Luminal A型乳腺癌CTX辅助化疗病例分析

疾病背景介绍

乳腺癌已经成为全球女性最常见的恶性肿瘤，也是女性死亡人数第二多的恶性肿瘤，其新发病例占所有女性恶性肿瘤的24.5%¹。通过基因表达谱的分析，可将乳腺癌分为主要4种分子分型，分别为人表皮生长因子受体²（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）过表达型、Basal like型、Luminal A型和Luminal B型，各分型乳腺癌具有不同的临床和肿瘤生物学特性；其中Luminal A型和Luminal B型乳腺癌统称为Luminal型乳腺癌，占全部乳腺癌的60%~70%，而Luminal A型约占所有乳腺癌的一半 ^2.3。

Luminal型乳腺癌高度异质性，包括不同的组织学、基因表达谱和突变模式，临床情况和对全身治疗的反应非常不同⁴。Luminal A型乳腺癌为雌激素受体（ER）/（孕激素受体）PR阳性且PR高表达人类表皮生长因子受体-2（HER-2）阴性，Ki-67增殖指数低的乳腺癌 ⁵。

疾病诊疗现状

内分泌治疗是Luminal A型乳腺癌术后全身治疗的重要环节，可明显改善患者预后² 。虽然Luminal A型乳腺癌总体预后较好，但是淋巴结浸润性的患者仍然有一定的复发转移风险。美国国家综合癌症网络的指南建议对所有淋巴结阳性浸润性乳腺癌患者进行化疗 ^5.6。值得注意的是，使用基因表达测定的结果将有针对性地确定雌激素受体阳性和0-3个腋窝淋巴结阳性乳腺癌是否需要辅助化疗 ⁵ 。

如何在具有高度异质性，庞大数目 Luminal A型乳腺癌患者群中进行规范的治疗？如何结合临床现有的复杂情况对相应疾病阶段制定合理的治疗方案？怎样对患者进行恰当的术后用药综合处理？ 本文将根据一例临床真实案例对这些问题进行思考与总结。

病例摘要

本期将介绍哈尔滨医科大学附属第三医院乳腺内科张翰医师分享的Luminal A型乳腺癌辅助化疗病例。该乳腺癌病例具有多个临床高危因素：腋窝淋巴结阳性，同时存在T>2 cm，Ki67高表达，年龄小于35岁等，因此 采用术后辅助化疗加内分泌治疗的方案。

病例资料

讨论

环磷酰胺是乳腺癌治疗过程中重要化疗药物

乳腺癌中包含环磷酰胺的常见化疗方案包括TAC，AC-T，TC，AC-THP等^5.6。Luminal A型早期乳腺癌以手术治疗为主，多数患者经过手术治疗后可以达到临床治愈。Luminal A型乳腺癌是激素依赖型乳腺癌，对内分泌治疗效果好，有高危复发风险的患者，需要术后化疗，后续进行内分泌治疗。在Luminal A型乳腺癌患者中，如果具有高危复发转移风险因素可考虑采用辅助/新辅助化疗，低、中、高危风险评估如下²：

有研究统计，135例行TEC方案（多西紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺）进行新辅助化疗的乳腺癌患者，发现Luminal A型患者的总有效率为63.4%，其肿瘤控制率为78.0%，3年无病生存率为85.4%，高于其他分子分型⁷。

环磷酰胺的不良反应可控可管理

环磷酰胺的主要不良反应包括恶心，呕吐，骨髓抑制，脱发，药物性膀胱炎等^8.9。

• 环磷酰胺常见用量的胃肠道反应较轻，主要表现为食欲减退和恶心，而用量大于1.5 g/m²则出现高致吐性。
• 环磷酰胺所致脱发较多见，一般在用药后3～4周出现，停药后可再生。
• 环磷酰胺所致骨髓抑制以白细胞及中性粒细胞减低为主，多不严重。
• 需要额外注意的是膀胱炎为环磷酰胺及异环磷酰胺所特有毒性反应，在大剂量注射时可见。用药过程中嘱患者多饮水，适当碱化尿液以预防药物性膀胱炎。对于应用异环磷酰胺，高剂量环磷酰胺以及既往环磷酰胺治疗出现出血性膀胱炎的患者可使用美司钠治疗。
• 另外应用环磷酰胺方案化疗时肝功能损害较常见，化疗过程中需注意监测肝功能。

乳腺癌的分子分型及预后⁵

Luminal型乳腺癌对内分泌治疗敏感，因此往往预后较好。HER-2阳性乳腺癌可以采用靶向药物赫赛汀，因此预后相对较好。三阴性乳腺癌患者由于缺乏靶向治疗，预后往往较差¹⁰。

对不同危险程度Luminal A型乳腺癌手术及辅助治疗方式

一些多基因检测工具（Oncotype DX®、Ma-mmaPrint®等）有助于指导辅助化疗的决策。 例如Oncotype DX通过基因分析，把雌激素受体阳性，无腋窝淋巴结转移的乳腺癌分为低危，中危和高危三种 ¹¹ 。高复发风险患者建议进行辅助化疗。

结论

本例病例中，患者为早期Luminal A型乳腺癌，但考虑到患者腋窝淋巴结阳性，同时存在T>2 cm，Ki67高表达，年龄小于35岁等高危因素，因而为患者选择较为强力的EC-T辅助化疗方案。

患者及家属比较关注化疗相关的不良反应，在化疗开始前向患者交代EC-T辅助化疗方案，对可能出现的不良反应进行知情同意。化疗过程中患者出现的主要不良反应为消化道反应以及中性粒细胞减低，在针对症状给予止吐，长效升白针等处理后患者症状出现明显好转，不需要降低化疗药物剂量。

该化疗方案中环磷酰胺属于氮芥类衍生物，进入人体后被磷酰胺酶水解，变为活化的磷酰胺氮芥，造成DNA损伤，而发挥抗肿瘤作用。

综上所述，包含环磷酰胺的 EC-T 方案可作为复发风险较高的乳腺癌患者术后辅助化疗的方案。需注意的是，在辅助化疗过程中应密切关注骨髓抑制等不良反应并及时给予对症治疗。在多种辅助治疗的支持下，多数患者能顺利完成8周期的化疗方案。

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参考文献

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