临床执考技能-肺部听诊

已经进入5月了，临床技能开考还有一个月时间。建议今年需要参加技能的医生开始复习这一块内容，可以做个复习计划，实践技能分为三站，重点在二站体格检查和三站基本操作，其次是一站病例分析。每天对着模拟人或者患者、同事、家人练习4~5个体格检查，2~3个基本操作，拿出纸笔技能讲义，每天4~5个病例，2个病史采集，花几天时间看看多媒体内容，这样保证三站内容考前过2~3遍。关于三站的串讲视频，在既往的帖子观看。也可以参考各个机构的视频，大同小异。

心肺听诊每年考2道题，总共8分。大多数题都非常简单。

难在心脏听诊杂音时期，到底是收缩期杂音还是舒张期杂音，或者连续性杂音。在讲课时我的课件都是最典型的音频，但考试中如果心率过快就可能干扰，使得无法鉴别清楚。我在整理历年多媒体考题的过程中发现，也有蒙题的方法，如果是年轻患者（二十几岁以内）心脏杂音多是先心病，如动脉导管未闭为胸骨左缘2肋间连续性杂音，容易鉴别；或者是胸骨左缘2肋间房缺的收缩期杂音。如果是中青年，中老年（三十多岁或以上），多半是二狭的心尖区舒张期隆隆样杂音。另外，心律不齐受呼吸影响的是心律不齐，题干给出脉搏的是房颤，早搏常考的是二联律。有肺结核、肺癌、SLE、尿毒症病史的多为心包摩擦音。这里我用了【多半】，因为说话不能太绝对，毕竟是蒙题。

今天主要讲讲肺部听诊。

之前的视频中我提到了肺部听诊的鉴别方法，首先听诊是否为正常呼吸音，然后在正常呼吸音中鉴别到底是支气管/支气管肺泡/肺泡呼吸音；或者异常呼吸音鉴别啰音及呼吸音减弱、胸膜摩擦音。但是在整理真题中我发现还有一类这样的考题，即“管样呼吸音”，是指在肺泡呼吸音位置听到了支气管呼吸音，如大叶性肺炎肺实变。所以当考试遇到发热、咳痰，下肺听诊时除了湿啰音，还要注意支气管呼吸音可能。

怎么鉴别肺炎不同时期肺泡呼吸音、湿啰音、管样呼吸音（支气管呼吸音）？同样都是肺炎，如果题干说症状有所减轻，听到了水泡音，就是湿啰音，如果肺炎没有听到啰音，题干告诉症状已经消失，大概率考的是肺泡呼吸音，如果说症状显著，可能考的是肺实变肺泡听诊区的异常支气管呼吸音。最后一个问题，如果不靠蒙，听诊怎样鉴别支气管呼吸音和肺泡呼吸音？我发现以前用吸气呼气时相和位置鉴别还是存在一定的困难，然后我再次对照了《诊断学》，发现第三个要点，响度，支气管呼吸音呼气音强、高调；肺泡呼吸音吸气音响、高调。

然后就是根据症状组合，其他考点怎么蒙，发热+胸痛是急性纤维性胸膜炎胸膜摩擦音，发热+胸闷气短2周或更长±胸痛考的是渗出性胸膜炎胸腔积液，肺泡呼吸音减弱。搬重物或者剧烈咳嗽后一侧胸痛，气短，考的是气胸呼吸音减弱。湿啰音也称水泡音低调。干啰音分为高调干啰音和低调干啰音（鼾音），多在呼气相，但是也会考肺癌累及大气道吸气相干啰音或鼾音。

因时间关系来不及录视频和直播，大家结合自己的技能讲义和以上要点试着鉴别和理解吧。

以上。