以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

在健康中国战略背景下，医学模式正在由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，由此我国的医疗保障模式也将逐步由“疾病经济保障型”向“健康管理型”转变。2017年国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），提出对基层医疗服务可实施按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式。2019年7月，国务院出台了《关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）和《健康中国行动（2019—2030年）》，强调慢性病防治的重要作用，要求改革慢性病医保支付方式，健全医保支撑体系［1］。2020年2月，中共中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出建立管用高效的医保支付机制，推进门诊特殊慢性病按人头付费。慢性病是当前影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，慢性病按人头付费改革将助力健康中国战略的实现，成为当前我国医保支付方式改革的必然趋势。

我国现有的慢性病医保制度多是对患者费用进行事后补偿，只起到被动付账、被动控制风险的作用［2］。不完善的医保制度使慢性病的医保费用在原有基础上增多，给基本医疗保险基金带来沉重的压力。而重治疗轻预防的医疗模式使健康管理和慢性病的预防不受重视，患者依从性差，慢性病患病率增高。按人头付费的支付方式是一种预付制，是医保部门根据医疗机构的服务人数，计算出人均定额标准，根据该医疗机构的收支情况，通过以收定支确定基金总额，定期向医疗机构预先支付医疗费用，采用“按年预付，年终考核，结余奖励，超支分担”的模式［3］。这种支付方式一方面有利于医疗机构控制医疗费用，另一方面有助于形成以健康为导向的医疗模式，激励医务人员为参保人提供高质量的慢性病管理服务，从而达到有效控制慢性病、增进健康的目的［4］。

许多国家已采用按人头付费的支付方式控制医疗费用的上涨，比如英国将按人头付费支付方式用于家庭医生守门人制度［5］，美国健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）模式下“管理式医疗”也采用按人头付费的支付方法［6］，泰国采用的“30泰铢计划”等［7］。我国一些地区也开始进行慢性病管理与医保支付方式的探索，比如天津市实施慢性病门诊特殊病种按人头付费方式［8］，镇江市探索多元复合慢性病医保支付方式［9］，常德市配合首诊制度进行按人头付费［10］，浙江省金华市实施医保门诊按人头包干结合门诊病例分组（APGs）点数法付费改革［11］等。国内外慢性病按人头付费的实践均为本研究提供了有益的借鉴。本研究将以北京市C区和H区为例，通过对医疗、医保等基本医疗数据和基本公共卫生服务经费的分析，测算基层门诊主要慢性病按人头付费的标准，为推进门诊慢性病按人头付费改革提供参考。

1　资料与方法

1.1　研究现场的选择　有研究显示，郊区和城区慢性病患者疾病特征与就医行为存在差异［12］。因此，本研究在北京市城区和郊区各选取一个区为研究现场，其中城区选取C区，郊区选取H区（C区和H区近年来在慢性病防治方面进行了大量的探索和实践，掌握较为全面的慢性病医保相关数据）。北京市C区于2011年通过验收，成为国家首批39个慢性病综合防控示范区之一。C区在建立国家慢性病综合防控示范区期间开展了多项慢性病防控工作：建立了包括组织、资金等在内的保障措施；开展了社区诊断及多项慢性病监测工作；开展了健康教育与健康促进活动；以“35岁以上人群首诊测血压”“家庭医生式服务”等为切入点，开展了高危人群发现与干预活动；以高血压、糖尿病及体质量自我管理小组为切入点，开展了患者管理工作［13］。北京市H区于2013年和2017年先后创建了“北京市慢性病综合防控示范区”“国家慢性病综合防控示范区”等。该区以创建国家级慢性病综合防控示范区为契机，对慢性病综合防治工作进行了有益探索：（1）政府成立示范区建设领导小组，建立多部门协作联动机制，慢性病防控工作纳入经济社会发展规划，各部门将慢性病防控融入政策规章制度，建立有效的绩效管理及评价机制等。（2）在区卫生健康委员会组织下，建立以区卫生健康委员会社管中心、区疾病预防控制中心慢病科、区3家二级甲等医院为龙头，16家社区卫生服务中心为纽带，社区站或村卫生室为“网底”，防治结合、分工协作、上下联动的慢性病综合防控体系［14］。（3）在社区卫生服务中心和村卫生室开展以健康档案为中心，为社区居民提供预防、保健、健康教育、慢性病管理、康复、医疗六位一体的服务，并开展检查指导、评估工作；对区域内高血压、糖尿病等慢性病人群进行管理和随访。

1.2　研究疾病的选择　根据目前国家和北京市对慢性病管理的要求，主要选择高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种主要慢性病为研究疾病。

1.3　研究所需的资料　课题组从C区和H区的医保中心社区卫生服务管理中心和部分社区卫生服务中心收集两个区2017—2019年高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的发病率、卫生支出、次均补偿费用和个人现金支付费用等指标数据，为慢性病人头费的测算提供数据支撑。

1.4　按人头付费标准的测算方法

1.4.1　基本医疗部分的测算方法　关于门诊统筹筹资总额及基准人头费的计算，世界银行在其报告中推荐了两种方法：自下而上法（bottom-up costing）和自上而下法（top-down allocation）。自下而上法是通过估计个体卫生服务支出来计算门诊统筹所需资金总量和基准人头费。自上而下法则根据预先确定的比例从医疗保险筹资总额中提取一部分作为门诊统筹资金，然后再根据参保人员总数计算分配到每一个参保个体的资金额度（即基准人头费）［15］。

本研究基于C区的慢性病门诊医保基础数据，采用自下而上的方法测算C区慢性病基本医疗人头费的基准费率。（1）根据往年数据计算人均发生费用，然后计算3年人均发生费用：=（Xn-2+Xn-1+X）/3（式1）。式中用 代表近3年某慢性病人均发生费用水平，n代表年份，Xn、Xn-1、Xn-2表示近3年人均发生费用［16］。（2）计算基准人头费：

。式中用代表某慢性病近3年人均发生费用水平，M代表基准人头费，D代表人员的人均自付金额［17］。

基于H区的慢性病门诊医保相关基础数据，采用自上而下的方法测算H区慢性病基本医疗的人头费的基准费率。（1）确定医保基金总额：医保基金总额=总费用×报销比例×（1+增速）（式3）。（2）计算基准人头费：基准人头费=医保基金总额/某慢性病患病人数（式4），就诊人数=就医人次数/平均就诊次数（式5）。

1.4.2　基本公共卫生服务费用包含内容及其提取方法　慢性病按人头付费的目的是使基层医务人员从注重疾病治疗向注重疾病管理转变，以提升居民的整体健康水平。在疾病治疗模式下，慢性病患者在基层寻求的医疗服务主要是购药服务；在以健康为导向的疾病管理模式下，基层医疗卫生机构当前提供的医疗服务远不能满足慢性病患者需求。基层医疗卫生机构不仅要为慢性病患者提供医疗服务，还要为慢性病患者提供健康教育、健康体检、健康监测等健康管理服务。基于前期的实地研究，在国家基本公共卫生项目中包含慢性病健康管理服务的内容，因此在进行慢性病按人头付费费用标准测算时，将包括基本公共卫生服务项目中针对慢性病管理的部分费用，也包括目前北京市针对家庭医生签约服务中对于重点人群（慢性病患者）补偿服务的费用。另外，为了早发现慢性病患者，并对其病情进行及时干预，也应包含针对不同慢性病的定期实验室检查项目的费用。本研究根据不同慢性病的防治指南，确定不同慢性病患者需要的实验室检查费用。每项检查的费用标准参考北京市医保局官方网站给出的医疗服务价格标准。慢性病患者定期实验室检查应该包含在基本公共卫生中的慢性病健康管理项目中。

1.4.3　慢性病按人头付费测算方法　综上，慢性病人头费标准应该是基本医疗的基准人头费、基本公共卫生服务项目中慢性病管理相关经费、家庭医生签约服务费和慢性病患者定期实验室检查产生费用之和。公式如下：慢性病人头费标准=基本医疗的基准人头费+基本公共卫生服务项目中慢性病管理相关经费+家庭医生签约服务费+慢性病患者定期实验室检查费用（式6）。

2　结果

2.1　C区基本医疗基准人头费测算

2.1.1　C区慢性病管理基本情况　C区位于北京市主城区中南部，有常住人口345万人。其中，男性人口占49.4%，女性人口占50.6%；≥60岁人口占总人口数的20.5%。2014年，C区18岁以上居民糖尿病患病率为14.9%，高血压患病率为37.2%［18］。2019年C区社区卫生服务中心服务范围内各个年龄组的慢性病患病人数见图1，结果显示4种慢性病患病人群中60~74岁的人群占比最大，其次是45~59岁和75~89岁人群。

2.1.2　自下而上法测算C区慢性病门诊基准人头费　根据公式（1）计算得C区近3年高血压门诊人均费用为3 253.94元，糖尿病门诊人均费用为4 008.04元，冠心病门诊人均费用为1 420.13元，脑卒中门诊人均费用为1 397.76元（表1）。2017—2019年度高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中门诊人均发生费用见表2。根据公式（2）计算得C区高血压基准人头费为2 559.18元，糖尿病基准人头费为3 227.63元，冠心病基准人头费为1 139.93元，脑卒中基准人头费为1 147.66元。

2.2　H区基准人头费测算

2.2.1　H区慢性病管理基本情况　H区属于北京远郊区（县），位于北京市东北部。H区男性人口占53.3%，女性人口占46.7%；≥60岁人口占总人口数的19.5%。根据对2016年的调查，H区成年居民4种慢性病的患病率顺位依次是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中，患病率依次是49.19%（标化率为31.57%）、17.12%（标化率为12.32%）、9.10%（标化率为5.94%）、5.93%（标化率为3.58%）［19］。2015年6月，国务院新闻办公室发布《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》指出，全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%［20］。H区18岁及以上居民高血压的患病率和糖尿病患病率均高于国家水平，H区慢性病预防管理刻不容缓。

2.2.2　自上而下法测算H区慢性病门诊基准人头费　2020年H区某社区卫生服务中心高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的总费用分别为8 849 444.15、9 618 573.61、587 316.93、471 317.42元。根据H区医保中心给出的数据，2019年社区卫生服务中心门诊费用增速为8%，2021年北京市社区卫生服务中心门诊医保报销比例是90%。根据公式（3）计算得出2021年预测H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中医保基金总额分别为8 601 659.71、9 349 253.55、570 872.06、458 120.53元。

一般情况下慢性病患者会每个月到社区卫生服务中心就诊开药，但是2020年受疫情影响，北京市在疫情期间推出了慢性病长处方服务。2020年2月，国家医保局发出通知，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等病情稳定需长期服用同一类药物的患者，一次可开具不超过12周的长期处方，估算出2020年平均就诊次数为7次。根据公式（4），采用自上而下的方法测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中基准人头费分别为2 368.11、3 864.70、3 050.46、3 698.78元，见表3。

2.3　基本公共卫生经费

2.3.1　基本公共卫生服务项目经费　2014年以来我国基本公共卫生经费逐年增长，人均费用由2014年的35元/人增长到2021年的79元/人，提供服务的范围也越来越全面。目前我国基本公共卫生服务有14项内容，其中慢性病按人头付费服务包应包括基本医疗和基本公共卫生服务项目中的健康档案管理、健康教育、健康体检、慢性病健康管理等内容。

2.3.2　家庭医生签约服务费用　在2019年北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局和北京市卫生健康委员会联合发布的《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保证家庭医生签约服务工作的通知》中，将家庭医生签约服务的签约居民分为重点人群和普通人群。儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病患者、重性精神病患者为重点人群。2019年重点人群签约服务费为70元/人年。

2.3.3　不同慢性病种的定期实验室检查项目费用　根据《国家基层高血压防治管理指南2020版》［21］，建议所有高血压患者每年进行1~2次评估，必要的实验室检查包括血常规（15元）、尿常规（35元）、生化三项（12元）、动态心电图（200元）。有条件者可选做动态血压监测（150元）、超声心动图（300元）、颈动脉超声（220元）、尿白蛋白/肌酐比（100元）、X线胸片（140元）、眼底检查（6元）等。按每年进行两次高血压评估，计算出每年高血压患者需要的实验室检查费用是2 176元。

《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》［22］建议糖尿病患者至少每周测一次空腹血糖及餐后2 h血糖（6元），每3个月查一次糖化血红蛋白（80元）。针对糖尿病肾脏病变，推荐基层医疗卫生机构为所有糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规（35元）和血肌酐（20元）测定。有条件的地区开展尿蛋白/肌酐比值（UACR）检测（100元）。对于眼底病变，糖尿病患者每半年做一次眼底检查（6元），包括眼底荧光造影（400元）和彩色多普勒超声造影（40元）。对于血管病变，建议每年做一次血管超声，包括颈动脉超声（380元）、双下肢动脉超声（290元）、头颅CT（400元）及腹部超声（140元），并每4年做一次心脏CT（300元）。糖尿病患者如果定期接受比较系统全面的检查，费用为2 584元。

《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》［23］推荐病情稳定的冠心病患者3~6个月复查一次，建议冠心病患者定期做的实验室检查包括：血常规（15元）、甲状腺功能（180元）、心电图检查（200元）、胸部X线检查（120元）、超声心动图检查（300元）。按每4个月复查一次，冠心病患者每年的实验室检查费用是2 445元。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［24］建议病情稳定的后遗症期脑卒中患者每6个月复查血常规（15元）、血脂四项（60元）、肝功能（220元）、颈部血管彩超（300元）、脑部核磁共振（700元）。脑卒中患者每年实验室检查费用合计为2 590元。

2.4　C区和H区人头费标准　根据公式（6）测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人；C区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。

3　讨论

3.1　4种慢性病基准人头费比较　本研究结果显示，H区和C区糖尿病、高血压的基准人头费相差不大，但是H区冠心病和脑卒中的基准人头费远高于C区。可能是因为高血压、糖尿病患者更倾向到社区卫生服务中心就诊，冠心病、脑卒中患者更倾向去二、三级医院就诊。H区是北京的远郊区，医疗资源相对较少，C区位于城区，医疗资源相对较丰富，二、三级医院较多，所以C区冠心病、脑卒中患者更多选择去二、三级医院就诊，社区卫生服务中心产生的费用较少，但是患病人数是固定的，所以C区测算的基准人头费低于H区。有研究显示，城区慢性病患者更倾向去“大医院”就诊，可能是由于城区慢性病患者的收入较高，同时在城区有一半以上慢性病患者的医保为城镇职工基本医疗保险或公费医疗，所以城区慢性病患者对社区医疗的认可度低于近郊区慢性病患者，导致城区慢病患者社区首诊意愿要低于近郊区的慢性病患者［17］。

3.2　影响人头费标准测算的因素　人头费的测算方法会直接影响人头费的测算基准。本研究采用自下而上和自上而下两种方法测算了不同地区的人头费，这两种方法各有利弊。自下而上法通过估计个体卫生服务支出来计算门诊统筹所需资金总量和基准人头费。这种方法更加符合实际卫生支出情况，但是实际上，个人卫生服务支出可能比慢性病患者实际需要的卫生支出少，原因可能是患者维护健康的意识弱、地区内医疗资源少、地区内经济欠发达等。自上而下法则要先确定资金总量，根据参保人员总数计算基准人头费。实行总额预付制是采用自上而下法测算人头费标准的前提，基金总量的测算是否合理会影响慢性病按人头付费标准的测算。测算H区的基准人头费采用自上而下法，这是因为H区开展了基本医疗保险付费总额控制，比较容易确定资金总量。

此外，慢性病基本医疗发生的费用，会根据不同人群的年龄、性别、健康状况等因素而产生差别。因此，可以根据不同慢性病患者的健康状况、是否患有两种及以上慢性病、所在地区、历史医疗费用对人头费进行风险调整。特定危险因素与慢性病发病率和死亡率之间关系的流行病学证据是选择所研究的慢性病危险因素的基础，可以针对不同人群的风险大小，使用回归模型对“人头费”进行风险调整。艾丽唤等［15］在以深圳为例的基于风险调整的人头付费标准测算研究中，通过两个模型选择风险调整因素，其中运用逻辑回归模型得到影响参保者参保期间个体门诊就诊率的因素，包括性别、年龄、所在社区健康服务中心和有无慢性病或大病。美国HMO模式中按人头付费支付方式将年龄、性别、收缩压水平、血清胆固醇水平、葡萄糖耐受水平、左心室肥厚、是否吸烟、性别与葡萄糖耐受状态的相互作用及年龄与胆固醇的相互作用作为衡量个人健康状况的指标［25］。在慢性病人头费测算的风险调整中，还应该考虑慢性病的严重程度和共病问题。不同程度的疾病花费相差很大，所以应该在定义服务包时，将慢性病人群按严重程度分类。慢性病严重程度不一样，支付标准不一样，但每个患者患病严重程度的标准难以界定，且数据获取比较困难。另外，在确定按人头付费服务包时，还应该考虑患者同时患有多种慢性病的问题，应该对其人头费标准做出相应的调整，以保证医保的公平和避免患者重复购买卫生服务。

4　建议

4.1　为不同慢性病患者提供个性化的基本医疗和公共卫生服务包　不同的慢性病人群需要的卫生服务不同，因此需要根据慢性病的病种和严重程度设计个性化的服务项目。比如脑卒中，由于每位患者的预后不一样，并发症不一样，需要定期接受的实验室检查和治疗项目也不同，费用差别比较大。因此，应该根据慢性病的病种和严重程度设计个性化的按人头付费服务包，从个体水平上调整不同慢性病的按人头支付费用标准。

4.2　进一步提升社区卫生服务机构的慢性病管理与服务能力，以提高签约率　目前，大部分社区卫生服务机构服务能力不强、服务水平不高，不能满足患者的需求［26］，导致患者对其信任度不高，即便生了“小病”患者也要到“大医院”去看。基层首诊制是实施按人头付费的基础，需要将家庭医生签约服务和按人头付费融合。社区家庭医生在依托基层、深入社区的情况下，可发挥其贴近居民的距离优势和了解居民病情的优势，通过提供主动、连续的诊疗服务和健康管理服务，增强居民对基层的信任。在居民与基层医疗卫生机构建立契约服务关系基础上，探索符合居民需求的个性化签约服务包，满足居民的健康需求，增强居民对基层医疗卫生机构的依从性。

4.3　建立有效的全科医生激励和考核机制，合理分配按人头付费的结余　2019年，北京市卫生健康委员会《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》提出，建立基层绩效工资增长机制，建立家庭医生签约服务奖励机制、完善分级绩效考核来提高社区卫生服务的能力和水平。在按人头付费“按年预付，年终考核，结余奖励，超支分担”的模式下，可以促进基层医疗卫生机构加强对慢性病患者的管理，延缓慢性病患者疾病的发生和发展，最终达到节约医保基金的目的，提高患者的健康水平。当基层医疗卫生机构提升了参保人员的健康水平，会使服务量减少，按人头付费基金就会有所结余。因此，需健全与门诊按人头付费相匹配的考核办法，建立有效的基金结余分配机制，从而将家庭医生服务和按人头付费的签约管理进行整合，协同推进支付方式改革与家庭医生签约服务的高质量发展。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：倪剑潇，高广颖，赵宁，等. 以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究［J］.中国全科医学，2023，26（19）：2355-2360. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483.