基于干预映射理论构建的残疾时点匹配干预方案在精神分裂症残疾患者中的应用研究

精神分裂症是一种以个体的情绪、想法、行为和社会功能损害为特征的慢性精神障碍，其在所有精神障碍中的致残程度最高［1］。精神分裂症相关领域研究中将精神分裂症所致的精神残疾称之为精神分裂症残疾［2］。欧洲一项大型队列研究显示精神分裂症残疾的发生率高达85%［3］。精神分裂症残疾会导致患者的自我管理能力、社会能力及生活质量等下降［4］，是其损失生命年的主要原因之一［5］。精神分裂症的高致残率给社会造成的负担约占全球疾病负担的12.3%［5］。如何降低精神分裂症残疾患者的残疾程度、改善患者生活质量、缓解家庭及社会的疾病负担是目前亟待解决的问题。

精神分裂症残疾的发生是一个动态发展的过程，不同时点精神分裂症残疾的程度及影响因素不同［6-7］。以往的干预性研究尚未充分考虑到残疾的发生、发展规律及时点特征差异，因而未能在早期关注精神分裂症患者的残疾状况，错过干预的时机，导致残疾的进一步加重。干预映射这一概念由BARTHOLOMEW等提出，是以理论和证据为基础，采用社会生态学方法评估和干预健康问题，用于开发和设计复杂干预措施的一种系统化方法，可为干预措施的制定、实施和评价提供科学的指导框架［8］。本研究采用课题组前期基于干预映射理论构建的时点匹配干预方案，根据不同时点精神分裂症残疾的危险因素分别实施以“药物干预、心理干预、社会技能训练”为核心的针对性干预，以减轻不同时点患者的残疾程度，并为精神分裂症残疾时点匹配（disability point matching，DPM）干预的推广提供实践依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取2019年9月至2020年9月在哈尔滨市某精神专科医院接受治疗的精神分裂症残疾患者及其主要照顾者为研究对象。纳入标准：（1）符合国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（ICD-10）精神分裂症诊断标准［1］，年龄18~60岁。（2）病情处于恢复期：精神病性症状基本缓解或部分存在，简明精神病评定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）<35分。（3）诊断为精神残疾：WHO残疾评定量表（WHO Disability Rating Scale，WHO-DASⅡ）≥52分。（4）所用药物均为维持剂量。（5）主要照顾者是患者的1、2级亲属并与患者共同生活。（6）患者及照顾者有较好的沟通和理解能力，能与研究人员有效沟通，能完成各项指标的测定。（7）患者及其照顾者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有严重躯体疾病；（2）共患其他重性精神疾病；（3）正在接受其他心理干预。

本研究在基线时，共纳入研究对象210例，其中P1（残疾1~<2年）、P2（残疾2~<3年）、P3（残疾≥3年）3个时点各70例，将其随机分为对照组及干预组各35例。本研究经哈尔滨医科大学大庆校区伦理委员会审查批准（审批号：HMUDQ20221224001）。

1.2　方法

1.2.1　DPM干预方案的构建　课题组前期在干预映射理论［8］的指导下，经由指南、文献回顾及专家小组会议等，形成了DPM干预方案［9］，即P1时点以药物干预为核心，P2时点以心理干预为核心，P3时点以社会技能训练为核心的干预模式，具体干预方案见表1~3。

1.2.2　DPM干预方案的实施　采用类实验性研究设计，对照组采用常规护理，干预组在常规护理基础上按照干预方案实施DPM干预。干预团队由1名精神科医生、1名心理康复科医生、2名精神科护士及2名精神与心理卫生方向的在读研究生组成。干预地点为哈尔滨市某精神专科医院心理治疗室，35例患者分为4组进行团体干预，患者采取“面对面”形式进行干预，家属受疫情影响，不能按时参与线下干预，故采取线上（微信群、公众号）干预。干预周期为1次/周，60 min/次，共干预8周。

1.2.3　评估工具　（1）一般资料调查表（Self-made General Situation Questionnaire，SGSQ）：包括姓名、性别、年龄、文化程度等一般社会人口学资料及病程等疾病特征。（2）WHO-DASⅡ：该量表用于评价患者是否残疾及残疾程度。共36个条目，包括理解与交流、四处走动、自我照顾、与他人相处、生活活动、社会参与6个维度。采用5级评分，得分范围为36~180分，分数越高残疾程度越重，该量表在本研究中的Cronbach's α系数为0.898。（3）自知力及治疗态度问卷（Self-knowledge and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ）：主要用于评定精神疾病患者的自知力状态，包括患者对疾病的认识和对治疗的态度，共11个条目。分数越高代表自知力越高。该量表在本研究中的Cronbach's α为0.602。（4）阳性与阴性症状量表-阴性分量表（Positive and Negative Syndrome Scale-Negative Subscale，PANSS-N）：该量表是由Stanley R.Kay等编制，由何燕玲等［10］将PANSS手册引入国内，司天梅等［11］对其进行信效度研究，信度分析显示量表的标准化Cronbach's α系数为0.870 7。该量表在本研究中的Cronbach's α系数为0.882。（5）自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）：该量表由10个条目组成，分4级评分，1分表示非常符合，2分表示符合，3分表示不符合，4分表示很不符合。总分范围为10~40分。得分越高，代表患者的自尊水平越高。该量表在本研究中的Cronbach's α系数为0.773。（6）家庭功能评估表（Family adaptation，Partnership，Growth，Affection，Resolve，APGAR）：由5个条目组成，采用3级评分，主要评价家庭适应度、合作度、成长度、情感、亲密度5个方面。分数越高，代表家庭功能越好。该问卷广泛应用于临床研究和医疗服务中，APGAR在我国有良好的适用性，内部一致性信度Cronbach's α系数达0.94［12］。

1.2.4　资料收集　分别在干预前、DPM干预8周后、DPM干预8周后第3个月末、DPM干预8周后第6个月末对患者进行随访调查，内容包括WHO-DASⅡ、ITAQ、PANSS-N、SES、APGAR，随访调查需与患者提前取得联系，若患者不能按时到达随访地点，可采用电话访谈的形式进行调查。

1.3　统计学方法　采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ2检验。干预前、干预后及随访时量表评分的变化采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　对照组与干预组患者一般资料比较　P1、P2、P3三个时点在干预前各纳入70例，对照组及干预组各35例。其中P1时点脱落4例，脱落率为5.7%；P2时点脱落6例，脱落率为8.6%；P3时点脱落6例，脱落率为8.6%。P1、P2、P3三个时点两组患者的性别、年龄、教育程度、病程、婚姻状况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4~6。

2.2　P1时点患者干预前后各量表得分比较　重复测量方差分析结果显示，P1时点患者的WHO-DASⅡ、ITAQ、PANSS-N、SES评分存在时间、组别主效应及时间与组别的交互效应（P<0.05）；APGAR评分存在时间主效应及时间与组别的交互效应（P<0.05），组别主效应不显著（P>0.05）。进一步进行简单效应分析，以时间为自变量的效应分析结果显示，WHO-DASⅡ评分在DPM干预8周后、干预8周后3个月、干预8周后6个月时低于干预前（P<0.05），PANSS-N评分在DPM干预8周后、干预8周后3个月、干预8周后6个月时低于干预前（P<0.05），ITAQ、SES、APGAR评分在DPM干预8周后、干预8周后3个月、干预8周后6个月时高于干预前（P<0.05）；以组别为自变量的效应分析结果显示，干预前，干预组与对照组所有量表得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），在DPM干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月时干预组的WHO-DASⅡ、PANSS-N评分低于对照组（P<0.05），ITAQ、SES、APGAR评分高于对照组（P<0.05），见表7。

2.3　P2时点患者干预前后各量表得分比较　重复测量方差分析结果显示，P2时点WHO-DASⅡ、ITAQ、SES、APGAR评分存在时间主效应、组别主效应及时间与组别的交互效应（P<0.05）；PANSS-N评分存在时间主效应及组别主效应（P<0.05），不存在时间与组别的交互效应（P>0.05）。进一步进行简单效应分析，以时间为自变量的效应分析结果显示，WHO-DASⅡ评分在干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月均低于干预前（P<0.05），ITAQ、SES、APGAR评分在干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月均高于干预前（P<0.05）；以组别为自变量的效应分析结果显示，干预前，干预组与对照组所有量表得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预组的WHO-DASⅡ评分在干预8周后、干预8周后6个月低于对照组（P<0.05），ITAQ、APGAR评分在干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月高于对照组（P<0.05），SES在干预8周后、干预8周后6个月高于对照组（P<0.05），见表8。

2.4　P3时点患者干预前后各量表得分比较　重复测量方差分析结果显示，P3时点WHO-DASⅡ、ITAQ评分存在时间、组别主效应及时间与组别的交互效应（P<0.05）；PANSS-N、SES、APGAR评分存在时间主效应及组别主效应（P<0.05），时间与组别交互效应不显著（P>0.05）。进一步进行简单效应分析，以时间为自变量的效应分析结果显示，WHO-DASⅡ评分在干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月均低于干预前（P<0.05），ITAQ评分在干预8周后、干预8周后3个月及6个月均高于干预前（P<0.05）；以组别为自变量的效应分析结果显示，干预前，干预组与对照组所有量表得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预组的WHO-DASⅡ评分在干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月低于对照组（P<0.05），ITAQ评分在干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月高于对照组（P<0.05），见表9。

3　讨论

3.1　DPM干预对P1时点患者健康结局的影响

3.1.1　DPM干预能显著改善P1时点患者的残疾程度　本研究结果显示，干预8周后、干预8周后3个月及干预8周后6个月干预组的残疾程度改善优于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05），干预8周后及随访时，干预组的自知力、自尊也显著改善，说明基于干预映射构建的DPM干预方案不仅科学、规范，而且干预效果显著。

服药依从性差、对疾病及药物的错误认知是P1时点精神分裂症残疾患者的主要危险因素［13-14］。服药依从性差可引起疾病反复发作，进而导致残疾的发生［15］。服药依从性主要与患者对疾病及药物认知不足有关［16］。因此P1时点以药物干预为核心干预措施，通过指导患者及家属掌握抗精神病药相关知识、学会识别及处置药物不良反应，使患者及家属对疾病及药物产生正确认知，从而形成自主服药意识。药物干预可促进患者由盲目依从服药转为知情依从服药，从而提高其服药依从性。BEEBE等［17］的研究指出，帮助患者解决常见的药物依从性的相关障碍（例如对处方药缺乏了解），可提高患者对药物的认知，对改善其用药态度及减少再住院方面的效果显著。对P1时点患者进行药物干预的同时，辅助心理干预及社会技能训练，心理干预通过肯定个人价值、用证据辩论、积极的自我暗示等心理技术，消除患者对精神疾病的不合理信念和态度，使患者用积极心态看待疾病并接纳疾病，提高其自尊水平。社会技能训练指导患者学会识别自身复发先兆症状，并制定复发应对策略，进一步提高患者的服药依从性。药物干预、心理干预及社会技能训练协同发挥积极作用，从而提高患者服药依从性，减轻残疾程度，并提高其自知力。

3.1.2　DPM干预能提高P1时点患者的家庭功能　精神分裂症残疾患者出院后通常回归家庭并由家属进行护理，家庭环境显著影响患者的服药依从性，因此在精神分裂症的全程治疗中应重视家庭干预，以期为精神分裂症残疾患者的康复创造良好的家庭环境［18］。一项研究调查了精神疾病家属的健康教育需求，结果显示大部分精神疾病家属对于疾病及药物相关的信息需求未得到满足［19］。DPM干预通过满足家属对于疾病及抗精神病药物的信息需求，让家属意识到主动就医及坚持服药的重要性，从而通过家属监督提高患者在院外的服药依从性，协助家属为患者营造良好的家庭康复环境，从而增强了患者的家庭功能。本研究结果与陈琼妮等［20］的研究结果一致，该研究结果显示社会支持干预可以显著缓解精神分裂症患者的精神病性症状及提高社会支持水平，促进患者康复。

3.2　DPM干预对P2时点患者健康结局的影响

3.2.1　DPM干预能显著改善P2时点患者的残疾程度　本研究结果显示，与对照组相比，干预8周后及干预8周后6个月干预组患者的残疾程度显著改善（P<0.05），干预组的阴性症状、自知力在干预后及随访时也有不同程度的改善，说明基于干预映射构建的DPM干预方案在改善P2时点精神分裂症残疾患者的残疾程度、减轻阴性症状、提高自知力方面的效果显著。

消极应对［21］及阴性症状［22］是精神分裂症残疾的主要危险因素。心理干预可有效满足患者的心理需求，改善其心理状态［23-25］。因此，P2时点以心理干预为核心干预措施，干预者通过疾病相关的心理健康教育，纠正患者对疾病、自我、家庭及社会的认知偏差，并引导成员挖掘自身积极资源（如支持系统、爱好等），探讨积极资源在应对中的作用，同时配合“积极自我对话”、合理情绪疗法等干预，提高患者的情绪调节能力，使患者逐步形成积极的应对方式。本研究发现干预后及随访时，患者的阴性症状及残疾程度显著改善。阴性症状的改善可能与患者情绪调节能力的提高有关。有研究显示，情绪调节能力的提高可有效改善患者兴趣缺乏的问题［26］，而兴趣缺乏是阴性症状的核心表现之一。一项纳入72项随机对照试验的Meta分析与本研究结果一致，该Meta分析显示心理干预可减轻精神分裂症的阴性症状，并推荐将心理干预纳入阴性症状的治疗［27］。阴性症状是导致残疾的主要驱动因素，阴性症状的改善可引起残疾程度的降低，另外，应对方式在阴性症状与残疾中间发挥部分中介的作用，阴性症状较重的患者常使用回避应对的消极应对方式，这种应对方式使患者更难以适应社会环境，从而加重残疾，积极应对可通过阴性症状-应对方式-残疾的路径，削弱阴性症状的致残效应［21］。干预后，P2时点的残疾程度显著改善，且干预效果具有持续性，本研究结果与既往研究结果一致，缪海燕等［28］的研究结果显示综合心理干预可减少精神分裂症的复发，并延缓其社会功能的衰退。此外，也有研究发现自知力水平与阴性症状呈负相关［29］，阴性症状越重，可能会使患者在治疗中更加被动，进而形成更少的治疗需求及更差的治疗依从性，从而对自知力产生负性影响［30］，P2时点患者自知力的改善可能和阴性症状的改善有关。本研究结果与既往研究结果一致，GENEVIÈVE等［31］的Meta显示，心理干预可以明显改善精神分裂症患者的自知力。

3.2.2　DPM干预能提高P2时点患者的家庭功能　在治疗过程中除关注患者的心理需求外，也应关注患者家属的心理需求。精神分裂症残疾患者的家属由于照顾负担及社会污名等原因，常出现焦虑和抑郁等心理问题，这会直接影响其为患者提供的护理，不利于患者康复［32］。HSIAO等［33］的研究结果证明以家庭为导向的干预有利于减轻照顾者的负担，同时减轻患者的精神症状、提高社会支持水平。因此P2时点重点引导家属转换不良心境，干预者通过“苏格拉底式提问”的方式打破家属对疾病的负性认知，帮助家属理性看待疾病，降低家属对自身身份的角色敏感性。同时通过同伴互助，成员间彼此分享疾病治疗相关知识及照顾经验，并相互鼓励支持。通过以上方式，使家属的照顾技巧得以提高，从而有利于其为患者提供更好的护理。本研究结果显示，干预后P2时点精神分裂症残疾患者的家庭功能显著改善。本研究结果与MAYORAL等［34］的研究结果一致，该研究结果显示家庭心理教育干预可显著降低精神分裂症患者的住院风险并改善其社会功能。

3.3　DPM干预对P3时点精神分裂症残疾患者健康结局的影响

3.3.1　DPM干预能改善P3时点患者的残疾程度　阴性症状及社交技能缺乏是P3时点精神分裂症残疾的主要危险因素［21，35］。研究显示，社会技能训练在提高患者的社会适应能力，降低阴性症状方面效果显著［36］。因此P3时点以社会技能训练为核心干预措施。干预者把复杂的社会技能训练分解成若干个单元，干预者讲解并示范人际交往基本技能（仪表、言语表达、面部表情等），并通过角色扮演，让患者从中发现自己在社会交往过程中存在的技能缺陷。根据成员角色扮演相关表现给予积极反馈，提高患者参与人际交往的兴趣，从而增加患者的社交自信。社会技能训练改善阴性症状可能是因为其将长期康复目标分为短期目标和目标步骤，患者每天可以利用学到的技能采取行动来实现这些目标和步骤，这种聚焦目标并采取行动的目标导向行为的激活，增加了患者的动机和社会参与，因而改善了患者的阴性症状、提高了患者的社交技能、减轻了残疾程度［37］。TURNER等［38］的研究得到相似的结果。

3.3.2　DPM干预能提高P3时点患者的家庭功能　家庭是患者坚持治疗的重要社会支持来源。社会支持可以改善精神分裂症患者的症状，并与更好的临床结局相关［39］。在MUNIKANAN等［40］进行的一项横断面研究中，约72%的精神分裂症患者的感知社会支持较低。因此，P3时点指导家属与患者保持良好沟通，并且在日常护理过程中支持并鼓励患者回归社会，从而改善患者的感知社会支持程度。感知社会支持被认为是精神分裂症患者的一种保护因素［41-42］，家属参与能保证患者的康复效果，并促进患者融入社会。干预后，患者的家庭功能显著改善，因此，建议将家庭干预纳入患者康复治疗中。

综上所述，基于干预映射构建的DPM干预不仅可以减轻不同时点精神分裂症残疾患者的残疾程度，还对其阴性症状、自尊水平、自知力、家庭功能等有不同程度的改善作用。这提示在精神分裂症残疾的康复过程中，要充分考虑患者在不同时间点的主要危险因素和疾病特征，并采取与之匹配的、针对性的干预措施，从而达到最优的康复效果。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：曹晓浪，王伟梁，宇虹，等. 基于干预映射理论构建的残疾时点匹配干预方案在精神分裂症残疾患者中的应用研究［J］. 中国全科医学，2023，26（19）：2376-2384，2394. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0849.