病例报告 | 抗结核治疗突发肾上腺危象艾迪生病一例

文章来源：结核与肺部疾病杂志，2023，4(2): 178-180.

doi: 10.19983/j.issn.2096-8493.20220126.

作者：杨变转¹, 程美龄¹, 陈英¹, 王志芳¹, 冯晋杰¹, 王利花²

作者单位：¹中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院感染科，太原 030001；²太原市第四人民医院结核七科，太原 030053

通信作者: 王利花，Email：1427000696@qq.com；程美龄，Email：1044016498@qq.com

艾迪生 (Addison) 病，又称原发性肾上腺皮质功能减退，是因肾上腺受损，导致肾上腺皮质激素产生不足。临床上以慢性疲劳、呕吐、体质量减轻、厌食和周身皮肤色素沉着为常见症状和体征，由于临床表现隐匿，缺乏特异性，常因诊断和治疗不及时，发展至肾上腺危象才被发现。国内常见病因为肾上腺结核。笔者报道1例因肺结核、腰椎结核就诊，在抗结核过程中突发高热、恶心、呕吐、神志模糊、低血糖症等肾上腺危象表现的病例，旨在提高临床医生对本病的认识，重视在常见结核病诊治过程中肾上腺结核的诊断，以免漏诊、延误诊治。

临床资料

一、一般资料

患者，男，51岁，因“体质量下降3年，腰部肿物1个月”于2021年5月入院，3年来无诱因体质量下降约20 kg，2021年4月发现腰部肿物，伴右腿麻木，院外腰椎核磁扫描报告“腰椎结核、腰部脓肿” (图1)，胸部CT扫描报告“肺结核” (图2)，结核感染T细胞斑点试验 (T-SPOT.TB) 阳性，5月以“肺结核、腰椎结核、腰部脓肿”收治于中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院感染科。体检发现“血压偏低” (具体不详) 5年，无不适，未监测血压。无“糖尿病”“血糖异常”“突发意识障碍”等病史。入院查体：血压90/50 mmHg，神志淡漠，反应迟钝，计算力差，全身皮肤黑，舌部蓝褐斑，背部第3~5腰椎皮下肿物，大小约15 cm×15 cm。家族中无传染病及遗传病史。未婚育。无冶游史。无手术史。独居，否认结核病接触史。入院随机血糖6.19 mmol/L (参考值3.9~7.8 mmol/L)。给予初治抗结核药物治疗方案。住院第3天早晨患者突发意识模糊，失语、呻吟，口腔分泌物增多，伴呕吐。查体：体温39.3 ℃，脉搏126次/min，呼吸频率40次/min，血压86/55 mmHg，指脉氧86%，四肢湿冷，口唇紫绀，双下肺可闻及散在湿性啰音，肢体抽搐。指尖血糖测不出，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭。实验室检查：血糖1.3 mmol/L (参考值3.9~6.1 mmol/L)，血钠120 mmol/L (参考值137~147 mmol/L)、血氯86.3 mmol/L (参考值99~110 mmol/L)，肝功能：谷氨酸转氨酶13.0 U/L (参考值9~50 U/L)、总胆红素75.2 μmol/L (参考值6.8~20.4 μmol/L)、直接胆红素47.2 μmol/L (参考值0~6.8 μmol/L)、间接胆红素28 μmol/L (参考值5.1~13.6 μmol/L)，凝血：凝血酶原时间19.4 s (参考值10~14 s)、凝血酶原活动度35.3% (参考值70%~130%)、凝血酶原国际标准化比值1.72 (参考值0.8~1.5)、凝血酶原比值1.69 (参考值0.80~1.20)、活化部分凝血活酶时间73.1 s (参考值23~35 s)、纤维蛋白原461.0 mg/dl (参考值200~400 mg/dl)。立即给予吸氧、吸痰、纠正低血糖、补液、抗感染、保肝等抢救。患者神志渐清楚，体温逐渐下降。6月2日生命体征平稳，病情得到控制，肝功能、凝血恢复正常，仍低血钠、低血压 (图3~4)。追溯病史，患者5年来全身皮肤逐渐变黝黑，乏力，精神和食欲差，反应迟滞，结合血压低5年、体质量下降3年，考虑可能存在肾上腺皮质功能降低，请内分泌科会诊。

实验室检查：（1）皮质醇：0时为18.8 nmol/L，8时为17.6 nmol/L，16时为12.6 nmol/L；（2）促肾上腺皮质激素 (ACTH)：0时为581.81 pg/ml，8时为645.3 pg/ml，16时为484.07 pg/ml (图5~6)。提示ACTH增高、皮质醇降低。腹部增强CT扫描显示：双侧肾上腺类圆形混杂密度影，考虑结核病变可能性大 (图7~8)。诊断：肾上腺结核，原发性肾上腺皮质功能减退，肾上腺危象。调整治疗，6月8日起给予糖皮质激素替代治疗，临床症状明显好转，血钠、血压改善明显 (图9~10)。

二、诊断

肺结核，腰椎结核，腰部脓肿，肾上腺结核，原发性肾上腺皮质功能减退，肾上腺危象。

三、治疗

1.初治抗结核方案治疗：利福平 0.6 g，1次/d 静脉滴注，异烟肼0.4 g, 1次/d静脉滴注，乙胺丁醇0.75 g，1次/d 口服，吡嗪酰胺1.5 g，1次/d 口服。

2.糖皮质激素替代治疗：6月8日氢化可的松 100 mg 静脉滴注，3次/d，根据患者临床表现、血压、血钠水平，10日氢化可的松减量为100 mg 静脉滴注，1次/d。12日调整为醋酸氢化可的松 40 mg，3次/d 口服。根据专科意见，每10d醋酸氢化可的松减20 mg。7月2日出院时，醋酸氢化可的松为80 mg/d，早晨40 mg，午后40 mg，口服。

四、治疗结果、随访及转归

住院35 d，患者临床好转出院。门诊定期监测精神状态、体质量、血压、血常规、肝肾功能、血糖、血钠、胸部CT扫描、肾上腺CT扫描等，根据内分泌科复查意见，调整药物。出院随访100 d，治疗方案为：（1）抗结核治疗：利福平 0.6 g，1次/d 口服，异烟肼0.4 g，1次/d 口服，乙胺丁醇0.75 g，1次/d 口服；（2）糖皮质激素替代治疗：醋酸氢化可的松50 mg/d，早晨40 mg，午后10 mg口服。减少激素用量，则出现血压、血钠下降，暂维持此剂量治疗。患者神志清楚，表情生动，言语增多，计算力改善，体质量增加，皮肤、黏膜色素沉着有明显减退，乏力缓解，无恶心、呕吐，血压正常，血常规、肝肾功能、血糖、血钠正常。

讨论

1855年由托马斯·艾迪生首次描述Addison病，当90%以上的肾上腺组织破坏时才会出现与肾上腺皮质激素严重分泌不足相关的一系列临床表现。全身皮肤色素沉着是其特征性临床表现，该病是一种较少见的内分泌疾病，临床表现隐匿，主要为皮质醇缺乏和醛固酮缺乏所致的两大症候群，包括乏力、纳差、腹胀、恶心呕吐、体质量减轻、皮肤色素沉着、低血压和精神症状等，临床症状缺乏特异性，尤其早期症状不典型。早期诊断和发现极为困难。

国内肾上腺结核是Addison病的最常见原因，而肾上腺结核临床相对少见，如果没有相应的Addison病的临床表现，则很多肺结核或其他部位结核很难发现是否还并发肾上腺结核，易漏诊，甚至出现肾上腺危象而危及生命。Koh报告1例播散性肺结核累及肾上腺导致Addison病。国内罗亚平也报道1例氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描显像 (FDG-PET) 示全身多系统病变，最终证实为肾上腺结核引起Addison病。

肾上腺危象病因复杂，临床表现不同，常见表现为高热、恶心呕吐、意识障碍、低钠血症、高钾血症、糖代谢紊乱等。低血糖症是肾上腺危象糖代谢紊乱的表现，是内科急症之一，如不及时发现会危及生命。该患者在抗结核过程中突发严重低血糖症为首发症状的肾上腺危象，及时抢救，脱离危险。

肾上腺结核CT扫描表现特点与病程密切相关，早期结核病病灶以炎症渗出及肉芽组织增生为主，表现为双侧肾上腺体积增大，而晚期多有典型的肾上腺萎缩、钙化。

目前肾上腺危象发生诱因还不明确，研究表明6β-羟化酶能使皮质醇转化成6β-羟基皮质醇，是皮质醇清除的一个重要途径。利福平具有6β-羟化酶活性，Ged等研究证实口服600 mg 利福平5 d就可显著诱导这种肝微粒体酶的产生，增加皮质醇的清除，诱导肾上腺危象发生，这给肾上腺结核并发Addison病的治疗也带来挑战，Denny等报告1例罕见的肾上腺危象，肺结核治疗前没有肾上腺功能减退证据，使用利福平7 d后出现肾上腺危象，停用利福平，应用醋酸氢化可的松后患者病情明显好转。肾上腺危象一般发生在利福平用药9 d至7周后。该患者抗结核治疗2 d后发生肾上腺危象，是否与使用利福平有关，或其他原因，目前仍不确定。

赵汉儒报道，糖皮质激素长期替代治疗肾上腺皮质功能减退时，常规为氢化可的松30 mg/d，早上20 mg，午后10 mg口服。金弢的一项关于利福平和糖皮质激素研究建议应用利福平治疗时，糖皮质激素剂量翻倍，抗结核药物停用后可减量至初始剂量。该患者在糖皮质激素减量过程中，根据其血压、血钠，发现其需求高于常规剂量，支持利福平和糖皮质激素药物相互作用，导致后者用量增加。待抗结核疗程结束，停用利福平后重新评估调整替代治疗剂量。

Addison病一经确诊，糖皮质激素替代治疗一般疗效较好。本例在抗结核治疗同时，给予糖皮质激素，病情明显好转，35 d后出院。随访3个月症状体征持续改善。

总之，肾上腺结核临床少见，易发展为Addison病，该病发病率低，起病隐匿、发病缓慢、临床表现不典型，易受专业和经验限制而漏诊，多种原因可诱发肾上腺危象。本例患者历时5年，就诊多家医院，未确诊。提醒临床医生，要提高对肾上腺结核伴Addison病的认识，对于那些皮肤色素逐渐加深、低血压，并发难以解释的低血糖症的结核病患者，应进一步检测皮质醇、肾上腺CT扫描等，及时诊断和治疗，治疗中尤其注意利福平与糖皮质激素药物相互作用对治疗的影响。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 杨变转：数据采集与整理、论文撰写；王利花和程美龄：论文撰写与修改：陈英、王志芳和冯晋杰：支持性工作

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