外科病人行维持输液与补充输液

一、维持输液

维持输液是补充每日因禁食所致的水、电解质正常丢失，它与补充输液一起重建正常的血流动力学状态。

依可察觉和不可察觉水丢失确定电解质和水的基础需要量，不可察觉水丢失平均为8～12ml/（kg·d），体温每超过37.2℃时，每升高1℃水丢失量需增加10%，一个70kg体重成人，如果没有发热，他每日的不可察觉水丢失约为840ml，另外，排尿及粪便丢失也必须计算在内。现提供下述公式作为计算维持输液需液量的参考：

①对于第一个10kg体重，按每日100ml/kg计算；

②对于继后的10～20kg体重，按每日50ml/kg计算；

③超过20kg以上的体重，按每日20ml/kg计算。

将上述3个需要量相加，即为行维持输液的总需液量，如一个70kg体重成人，其维持输液量则为1000+500+1000=2500ml。老年病人或合并心脏疾病病人，超过20kg以上的每kg体重的需液量要减少到15ml/（kg·d）。

为行维持输液，预计需钠量为1～2mmol/（kg·d），钾需要量约为钠的50%[0.5～1mmol/（kg·d）]。需短期行液体治疗病人，可不需补充钙、镁或磷，但对危重症病人，如果欠缺这些电解质，则必须补充。对长期需行液体治疗病人（1周以上），则应按需要量补充这些电解质及微量元素，维生素、蛋白质及热量也必不可缺。

二、补充输液

补充输液是指对体液异常丢失的补偿，对外科病人来讲，包括对外科疾病、手术创伤及手术后恢复过程的液体治疗。

（一）外科疾病的补充输液

外科病人常需补偿继发于创伤、烧伤、腹膜炎及胃肠分泌液丢失所致的血容量与间质液欠缺，创伤、烧伤、水肿及腹膜炎性渗液富含蛋白质，其电解质浓度与血浆相似，这些液体丢失可用乳酸钠林格液与一定量血浆、白蛋白或代血浆制剂补偿。如果细胞外液容量足够、肾脏及心血管功能正常，所有胃肠分泌液丢失，可用乳酸钠林格液或0.9%NaCl液补偿，经胃肠分泌液丢失的钾、镁、磷也需加以补偿，如果心血管或肾脏功能障碍，则需在血清电解质监测下精确地予以补偿。慢性胃液丢失可产生低氯性代谢碱中毒，它可用盐水纠正。慢性腹泻可产生高氯性代谢酸中毒，它可用含碳酸氢盐液或含乳酸盐液预防或治疗。

（二）手术期间的补充输液

手术期间伴随创伤、出血及对组织操作引起的功能性间质液急性减少，必须及时予以补偿，对于这种减少常称之为 “第3间隙”丢失。在开腹手术时，不包括严重出血，可伴随功能性细胞外液容量减少15%，功能性细胞外液容量对血容量减少来讲，是一个生理性补充血容量的有效贮水池。另外，健康人施行胃或胆囊手术时，如术中不给予钠，细胞外液容量减少近于2L，肾小球滤过率急性减少13%。如果病人术中输注乳酸钠林格液，以维持细胞外液容量，则肾小球滤过率将增加10%。当手术操作广泛时，细胞外液容量减少可更多。

依伦理原则，不存在当人处于休克状态时而不进行复苏的血容量、间质液及细胞内容量急剧变化的资料。对轻度出血，生理防御反应可使血浆容量迅速恢复。当人发生低血容量时，可立即出现间质液向血管内净转移，速率可达50ml/min。对比之下，延长实验性出血性休克时间，便会出现钠及水在细胞内积聚，这是因为休克能使能量储备耗竭及细胞膜功能损害，从而造成细胞肿胀，此时钠被细胞内不能弥散出细胞的有机磷酸盐与蛋白盐阴离子吸引，被吸引在细胞内的钠又依渗透梯度将水吸入细胞。许多研究者认为，一旦全身血流动力学恢复稳定，由休克引起的细胞膜功能改变及细胞内钠浓度便会恢复正常。对病人的研究说明，病人在巨大创伤或脓毒症复苏后的前10天，实际上细胞内液容量仅轻度减少，然而整个体重却增加，在这些病人间质液量增加55%。同样地认为，由于在创伤病人胶体渗透压减低，间质液与血容量之比将增加，在某些病人要超过5∶1。

基于对手术范围广泛可使大量液体被扣押隔绝这种估计，产生了当高危外科手术时需补充第3间隙丢失的准则，现提出一简单公式供参考。即在行维持输液与补充估计的血液丢失外，对创伤小的手术以4ml/（kg·h）、中等创伤手术以6ml/（kg·h）、巨大创伤手术以8ml/（kg·h）补充乳酸钠林格注射液。

术中监测血压及排尿量可帮助手术医生及麻醉医生避免因血容量欠缺所致的低血压。对危重病人、高危心脏病病人、液体平衡异常病人手术时，可行CVP、PAWP及心输出量监测，以估计输液速度与输液量是否适当。

（三）手术后的补充输液

术后补充输液取决于手术结束时病人体液容量是否欠缺，是否存在正在进行的体液丢失（如引流、胃肠减压、大量利尿等）。此外，还应注意从术后第3天开始出现的“脱复苏（deresuscitation）”，即隔绝于第3间隙的体液被动员逐渐返回到细胞外液及血管腔。为做好术后液体治疗，必须规范好维持输液与补充输液这两部分液体的需要量，即补充输液的需液量应以各途径的异常丢失为依据，对胸、腹腔等处的引流液可用乳酸钠林格液补偿，对大量利尿丢失的液体可用含0.2%的盐液补偿。在确保体液容量与渗透浓度的前提下，如果术后需要行液体治疗少于1周，除注意维持钾平衡外，其他电解质如钙、磷、镁等可暂时不补充。为避免 “脱复苏”所致的高血容量对循环的不良影响，于术后第3天根据病人循环呼吸情况，适当采取限制输液量方针，以策安全。

手术后期间的体液状况可由生命体征、排尿情况及CVP监测结果加以了解，尿排出量应保持在0.5ml/（kg·h），尿比重指示体液容量状况和肾脏的浓缩与稀释功能，尿比重超过1.010～1.020，指示是浓缩尿，尿比重低于1.010，指示是稀释尿。

每天测体重及液体出入量，可使液体治疗容易施行，对液体治疗来讲，每日的入与出必须平衡，体重增加一般表示整个体水增加超过蛋白或脂肪含量。

仅供学习参考

来源：

书名：腹部外科实践

作者：吴咸中 王鹏志

出版社：人民卫生出版社

出版时间：2017/9/1

ISBN：9787117246163