国际全科医生工作场所患者源暴力的研究进展：流行现状、影响因素与干预策略

医疗工作者遭受职业场所暴力是全球性问题，卫生保健人员是工作场所暴力（workplace violence，WPV）的主要目标或受害者，相比于其他行业，医疗保健行业更容易受到暴力伤害［1］。新型冠状病毒感染（COVID-19）全球大流行以来，作为卫生系统支柱的医疗保健工作者承受着前所未有的压力，根据红十字国际委员会的记录，在COVID-19疫情发生后6个月内有记录的611起污名化、暴力或骚扰事件中，有67%的事件是针对医疗工作者的，超过20%的事件涉及人身攻击，15%的事件被归类为基于恐惧的歧视，15%的事件是口头攻击［2］。WHO总干事谭德塞强调：“COVID-19大流行提醒所有人，卫生工作者在减轻痛苦和拯救生命方面发挥着至关重要的作用，任何国家、医院或诊所只有保证了卫生工作者的安全，才能够保证患者的安全。”

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层医疗卫生机构提供预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务［3］。建立全科医生制度对于完善国家医疗网络、提供基础医疗保障、打破城乡医疗壁垒、发展个性化医疗及提升居民社会健康水平至关重要。然而，WPV会严重危害全科医生职业安全和身心健康，可导致全科医生产生过度警惕、紧张［4］、担忧［5］等负面心理，加重全科医生的职业倦怠，降低其工作满意度，导致其离职意愿的上升［6］，还会使医患关系更加紧张［7-8］。另外，WPV会影响全科医生提供医疗服务的质量和公平性，如曾经遭受过暴力的全科医生表示，为防止暴力事件的发生，自己只会向熟悉的或者看起来比较友好的患者提供家庭医疗服务，并且告知同事或家人自己所前往患者家庭的地址［9］。最后，WPV会造成医务人员生产力损失、加重组织经济负担，包括人员缺勤、致残、致死、人员更替、医疗赔偿等一系列问题。2016年，美国医疗机构内暴力侵害医院工作人员所产生的国家成本总计4.285亿美元［10］。因此，系统梳理全球WPV的流行现状、影响因素与干预策略对预防WPV尤为重要。本研究检索了Ovid Medline数据库和PubMed数据库，检索关键词包括“workplace violence、violence、aggression、bulling、general practitioner、township hospital、family physician、healthcare professional”，最终，33篇文章被纳入综述。

1　WPV概念及含义

WHO将WPV定义为工作人员在与其工作相关的情境下受到虐待、威胁或攻击的事件［11］。目前，各类医疗卫生场所WPV相关研究纳入的常见暴力类型有言语暴力、威胁、性骚扰、性侵犯、躯体攻击［12］，此外，还有经济暴力［6］、财产损坏或盗窃［13］、霸凌、种族歧视［14］，但不同研究对于各类型暴力的定义有所差异，如对“跟踪”的界定，研究将其定义为患者有意尾随医生前往其住宅或工作地点［13］，或者以持续时间为界定标准，将持续两周以上的引起恐惧心理的事件定义为跟踪，而持续较短时间的事件则被定义为骚扰［14］。WPV的分类尚无统一的国际标准。根据暴力的行为特征可以分为躯体暴力（攻击、谋杀、躯体或性侵犯、虐待等）和心理暴力（威胁、性骚扰、辱骂、恐吓、跟踪等）［11］。根据暴力行为实施者身份可以分为4类：与工作场所没有关系的犯罪分子实施的暴力；患者、顾客等服务接受者实施的暴力；现任或前任同事、主管等实施的暴力，以及与员工有私人关系的非员工者在工作场所实施的暴力［15］。本研究中主要为全科医生患者源WPV。

2　全球全科医生WPV流行现状

多项研究结果显示，国内外全科医生WPV发生率较高，且WPV中言语暴力的发生率最高。JOA等［16］对挪威20家初级卫生保健中心的536名工作人员遭受WPV的情况进行调查，发现78%的受访者曾遭受过言语暴力，44%曾受到威胁，13%的受访者曾遭受过身体虐待，9%的受访者曾遭受过性骚扰。AYDIN等［6］对土耳其48个城市的522名全科医生进行问卷调查，结果显示82.8%的全科医生在工作中曾遭受暴力，332名（61.69%）全科医生报告遭受过不止一次暴力事件，最常见的暴力形式是言语暴力（89.3%），其次为躯体攻击、性相关暴力和经济暴力。FORREST等［17］在澳大利亚全国范围内代表性城市、农村和偏远地区挑选3 090名全科医生进行调查，结果显示58%的全科医生曾经历过言语辱骂，18%受到财产损害或盗窃，较少数量的全科医生经历过躯体伤害（6%）、跟踪（4%）、性骚扰（6%）或性侵犯（0.1%）。FENG等［18］选择中国东部、中部和西部5个省级行政区，随机抽取共4 376名全科医生进行问卷调查，结果显示全科医生暴力事件的发生率为14.26%，其中最常见的暴力类型是言语暴力（13.44%），其次是威胁（9.23%）、性骚扰（4.68%）、躯体攻击（4.59%）和性侵犯（2.29%）。GAN等［12］对湖北省的1 015名全科医生（回复率85.6%）进行调查，结果显示62.2%的受访者在过去一年中曾遭受过WPV，其中躯体暴力的发生率为18.9%，非躯体暴力的发生率为61.4%。LI等［19］对黑龙江省全科医生和全科护士进行回顾性调查，422名全科医生中有153名（34.62%）在过去一年中遭受过心理暴力，最常见的是语言暴力（28.05%），其次是“医闹”（14.93%）、威胁（13.80%）、语言性骚扰（10.18%）、性骚扰（6.11%）。TIAN等［20］采用荟萃分析，估计全球有63.1%的全科医生经历过WPV，其中欧洲的流行率最高〔69.3%，95%CI（54.9%，83.7%）〕，其次是亚洲〔66.2%，95%CI（55.6%，70.6%）〕，大洋洲最低〔57.3%，95%CI（49.9%，64.7%）〕，其中33.8%〔95%CI（25.3%，42.3%）〕的全科医生遭遇了非躯体暴力，8.5%〔（95%CI（5.7%，11.4%）〕经历过躯体暴力。

3　全科医生WPV的影响因素

一项针对澳大利亚东部农村地区的研究显示，暴力行为实施者主要来源于患者，患者暴力行为的影响因素包括不满意的医疗服务、等候时间长、人员短缺、患者急性精神病发作、人格障碍、吸毒和酗酒［9］。FORREST等［17］研究发现，经验较少、全职工作或在大型事务所工作的全科医生相对于其他全科医生更易遭受言语暴力，全职工作或在大都市工作的全科医生更容易遭受财产损失或盗窃，女性、经验较少的全科医生报告的性骚扰明显更多。FENG等［18］的调查显示，施暴者主要为男性患者，施暴地点主要为医生办公室，时间主要在早班期间，在WPV发生的原因中，患者需求得不到满足、等待时间过长和对全科医生服务不满意排在前3位。AYDIN等［6］对全科医生遭受暴力时的工作场景开展调查发现，暴力最多发生在医生提供信息咨询（44.0%）和体检（26.5%）服务时，遭受暴力事件的主要原因是拒绝暴力实施者的不合理要求（50.5%）。GAN等［12］对WPV的影响因素进行探讨，结果显示职称较高、月均收入较低的男性全科医生更容易遭受躯体暴力，而男性、缺乏经验和承担行政职责的全科医生比其同行更可能遭受非躯体暴力。有研究发现，在外国出生的全科医生相对于本土的全科医生更容易遭受语言或躯体暴力，这可能是由于医生对本国语言掌握不足、沟通困难，不理解患者的言语，从而使患者对全科医生表现出攻击性［21］。PINA等［22］使用焦点小组法就引起暴力的因素和对避免措施的看法调查了穆尔西亚卫生局初级卫生保健服务80名用户，结果提示预约困难、卫生人员和患者的不当态度、卫生保健赤字及COVID-19疫情致使门诊关闭都是导致冲突的关键原因。

纵观国内外各研究结果发现，全科医生WPV的主要施暴者通常为患者及其家属［6，9，23］，此外还有同事、管理者［6，9］，其中言语暴力和躯体暴力最常来源于患者［9，18］或患者亲属［19，24］，而经济相关暴力和性暴力可能更多来源于工作中的同事和上级［6］。在人口学特征方面，性别和工作年限对WPV的影响结论不一。一项针对保加利亚初级卫生保健专业人员的调查发现，不同性别、服务年限人员在遭受患者暴力的程度上没有明显差异［25］。但也有研究认为，不同性别全科医生更容易遭受的暴力类型有所差别，女性全科医生主要为性骚扰［17］和性侵犯［13］，而男性全科医生为躯体攻击［16］和经济暴力［6］。年龄越大、工作经验越丰富，其遭受性骚扰和其他类型暴力的风险越低［16-17］。在工作场所特征方面，不同区域全科医生遭受WPV的情况可能有所不同，有研究认为城市和农村家庭医生遭受暴力和攻击的概率没有差异［26］，但MARGIN等［27］发现，农村地区的WPV流行程度更高。不同工作场所暴力事件发生的相关影响因素也有所不同，在保健中心工作的全科医生所报告的大多数暴力事件是由于拒绝了施暴者的无理要求，而在公立医院和急救中心，更多是因为肇事者的不良行为，比如药物滥用和酗酒［6］。

4　全科医生WPV的预防对策

4.1　完善医疗工作者处理WPV准则，建立健全WPV处理规范　国际劳工组织（International Labor Office，ILO）、国际护理协会（International Council of Nurses，ICN）、WHO和国际公共服务组织（Public Services International，PSI）结合多年来在预防WPV方面的研究与实际工作，发布了《卫生部门处理工作场所暴力的框架准则》（Framework Guidelines For Addressing Workplace Violence in the Health Sector）。准则从医疗工作者对WPV及其影响因素的认知与识别、暴力引发的不良后果、医务工作者自身权利和责任、WPV的三级预防，以及除医疗工作者以外医疗机构、政府和社会应承担的责任和采取的措施等全方位、详细地呈现了个人、机构和社会预防、应对WPV的行动指南［28］。WHO于2020-07-19发布《卫生工作者安全契约》，提出5个步骤以保护卫生工作者免受WPV，包括实施相关政策机制、形成对暴力侵害卫生工作者的“零容忍”文化、审查和完善相关法律法规、建立监察员与求助热线等执行机制，尤其要建立较为明确的WPV报告机制。有研究表明影响报告的主要因素包括事件的严重程度、患者状况和报告机制的清晰度［29］。组织应该针对医疗WPV的上述特征做出不同严重程度划分并明确相应处理措施，以降低WPV的发生率及其负面影响。为减少医疗单位WPV事件发生，正确、有效应对暴力事件，国家和地区需要通过相关法律法规、执行有关政策机制，树立对卫生保健工作者遭受暴力行为 “零容忍”的社会共识。2019-12-28第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》将医疗卫生人员的人身安全和人格尊严纳入法律，并将医务人员执业环境的改善进行规范。医疗机构及相关各部门可通过建立专门部门，制定专门措施，向全科医生提供WPV相关咨询、事件处理指导及暴力事件发生后的心理健康辅导等专业帮助。

4.2　建立WPV报告机制，完善医疗场所WPV行为惩罚机制，落实WPV相关规章制度　建立较完善的报告制度是预防、控制医疗卫生工作场所WPV发生的关键一环，然而现状不尽如人意。全科医生在暴露于WPV后，较少得到组织支持，支持来源主要是个人、同事或有密切关系的人。一项针对黑龙江省448名全科医生的调查研究发现，在遭遇心理暴力或躯体暴力后，全科医生多得到个体层面支持，包括依靠自己的力量、与同事交谈和得到家人支持；在组织层面，最多得到的支持是完成意外伤害报告或向领导报告［30］。另外，一项针对美国医务工作者的调查研究显示，所有暴力事件中只有17.7%的事件被调查，52.4%的案件中施暴者没有受到任何处罚，只有30.1%的受害者正式报告了其遭受暴力的经历［31］。所以，在暴力流行率很高的水平下，对暴力事件的正式报告依然很少，打击暴力行为的措施也不够充分，需要制订更科学的惩罚机制，完善对暴力事件的跟踪和管理办法。SUN等［32］开发了一种EIP（externality，identifiability，and preventability）分析框架，其将医疗卫生保健工作场所与普通工作场所区分，并构建了一个关于医疗卫生保健WPV最优惩罚的经济模型，希望以最适当的处罚来预防外部施暴者在卫生保健工作场所实施暴力。通过完善医疗卫生工作场所WPV相关惩罚机制，增加施暴者犯罪成本，或许可以有效遏制暴力发生。

4.3　提升全科医生个人及医疗卫生机构服务能力　全科医生需要提升自己的专业能力、沟通能力及预防和应对WPV的能力，医疗机构也需要加强组织内各部门间、与其他组织之间的合作，努力缩小服务提供质量与公众期望之间的差距。个人能力不足，如缺乏沟通技巧、缺乏对医疗现场和医疗设备的了解而急于开始医疗行为，是暴力侵害出现的主要影响因素之一，全科医生良好的专业性是暴力预防的重要保障［33］。其次，医生与患者之间缺乏沟通是导致医生遭受WPV的关键因素［34］。医疗工作者采取严厉或不友好的交谈方式是发生严重冲突的导火索［33］。良好的沟通技巧能使患者保持冷静、有助于与患者建立信任和充满希望的关系，从而减少WPV的发生。此外，全科医生对WPV的充分认识、早期识别和正确应对也可以有效降低其危害性和危险性。通过了解患者实施攻击和暴力行为的历史来评估患者的危险性，避免单独工作，以及保证自己的行踪可追溯等都是预防WPV的有效措施［11］。而能力的培养需要个人、学校、医疗卫生机构和社区的通力协作，所以，在医学教育阶段保证知识的学习质量，开设预防人际暴力的课程，在社区提升医疗工作者的WPV识别水平非常重要［6］。可在医疗卫生机构间乃至整个卫生系统中加强信息和资源的互联互通和组织协调，以满足患者的需求；合理优化各类卫生资源配置，缩短救治反应时间，使患者及时获得所需医疗服务，也能有效预防WPV的发生。

4.4　正确发挥媒体作用，实现“暴力零容忍”　暴力侵害医疗卫生保健工作人员事件日益增多，正确的医疗宣传是减少此类事件的关键措施［34］。媒体需要发挥积极作用，强调公众应该给予医生更多信任［6］。一项针对560名以色列公众（非卫生保健工作人员）的调查显示，有必要在卫生工作人员和普通公众两个层面同时采取行动。在卫生层面需要改善工作条件、培养卫生工作人员应对暴力的能力、增加机构安保人员和摄像头等以作威慑；同时，在公众层面需要教育公众对医疗卫生工作者更加宽容，增强其对暴力的零容忍意识，惩罚施暴者［35］。遏制暴力伤医，全社会需要转变公众对医疗卫生工作人员的敌对心理，强化“医患共同体”概念，同时也要提高公民对医疗场所暴力伤医相关法律认识，明确医疗卫生场所暴力的不可为。

5　展望

目前，全科医生WPV相关研究主题日益丰富，但在标准界定、研究内容和方向上仍有待纵深发展。（1）大多研究主要从暴力行为实施者和暴力行为特征两方面界定WPV，但各研究关于暴力行为的描述存在差异。尤其在描述暴力行为时有的研究只笼统区分言语暴力、躯体暴力、性侵犯，而有的研究会细致描述各种暴力行为，例如，挥舞拳头等［25］。此外，国内外对暴力的概念化有所不同，国外研究中的暴力概念更加泛化，必然会影响流行率的调查结果。因此，未来研究需考虑使用更加一致的标准。（2）几乎所有研究都从全科医生的角度出发，缺少从全科医生所属卫生组织、接受全科医生服务的患者或与全科医生共同工作的其他专业人员角度出发的研究，应继续拓宽研究视角。（3）暴力行为认知、暴力暴露程度的测量可基于Framework Guidelines For Addressing Workplace Violence in the Health Sector培训手册中开发的问卷［19，24］，或ILO、ICN、WHO和PSI开发的《卫生部门的暴力行为：国家案例研究调查问卷》（Working Violence in the Health Sector Country Case Studies Research Instruments Survey Questionnaire）［1，30］，现有问卷主要关注人口学特征和暴力发生情况，鲜有研究涵盖了事件报告、组织支持、培训情况等问题。此外，对全科医生WPV影响因素的探讨多从医生或暴力实施者的特征角度出发，缺乏对组织特征和暴力发生时情景特征的关注。（4）现有研究设计多以横断面为主，缺乏纵向研究或实验性研究，难以确定预测因素，无法确定因果有关系。（5）应推进WPV事件的质性研究和案例研究，以提供更多与归因和政策相关的研究发现，为顶层政策设计提供新思路。

本文具有局限性。一是仅纳入英文文献，无法避免选择偏倚；二是仅在Ovid Medline和PubMed两个数据库进行检索，可能导致检索不够全面。

综上所述，全球全科医生WPV发生率较高，WPV的最常见类型为言语暴力和威胁。施暴者主要是患者及其亲属。医患沟通不畅、患者酗酒、药物滥用、患者等待时间长及医疗服务质量低会增加WPV的发生率。相关部门应加快建立健全相关法律法规，完善WPV上报和惩戒机制，并制定暴力处理指南，引导媒体发挥作用。还需不断提升全科医生及其组织预防、识别和处理WPV的能力，增进医患互信，为全科人才队伍的稳定和高质量发展提供有力保障

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：李欣妍，冯晶，雷子辉，等. 国际全科医生工作场所患者源暴力的研究进展：流行现状、影响因素与干预策略［J］.中国全科医学，2023，26（19）：2318-2322，2331. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0767.