病例高胆固醇血症病例分享

作者：玉渊潭社区卫生服务中心 孙晓燕医生

一、一般情况

患者男性，49 岁，国企干部，「因最近几天自测血糖明显升高控制不佳」就诊。

主诉：头晕，乏力吃药后症状得不到缓解

现病史：患者于 3 年前出现明显的口渴多饮、多食乏力就诊，前往三甲医院诊断为「2 型糖尿病。」患者遵医嘱服用二甲双胍后，血脂控制范围尚可，自测空腹血糖范围一直波动在 5.4 mmol/l 左右，3 月前查体发现血脂升高，LDL-C 为 3.3 mmol/L，颈动脉超声显示右侧颈动脉斑块形成，左侧颈总动脉、双侧颈内动脉颅内段、颈外动脉及椎动脉未见明显异常，当时患者并未采取治疗。2 天前在家突然出现头晕，自测空腹血糖 13.2 mmol/L，血脂遂再次入院就诊。

既往史：糖尿病史 3 年，目前服用二甲双胍，

个人史：大学本科，国企干部，爱运动，每周运动 1-2 次，运动方式为慢跑，喜食辛辣刺激，睡眠较差

家族史：父亲健在，母亲因「心衰」去世，家族无糖尿病病史；无吸烟、饮酒等不良嗜好

入院查体：P70 次/分、BP131/72 mmHg；体重 70 kg、身高 167 cm、BMI25.1 kg/m2；心、肺、腹无阳性体征；四肢肌力及肌张力正常，双下肢不肿，足背动脉可扪及。

二、实验室检查

血常规：正常

尿常规：尿蛋白阴性

血脂：LDL-C3.3 mmol/l；HDL-C1.05 mmol/L；TC5.2 mmol/L

肝肾功能：无异常

HbA1c（%）：9.5%

空腹血糖：12 mmol/L

餐后 2 h 血糖：15 mmol/L

空腹胰岛素：12.41 mlU/L

空腹 C 肽：1.89ng/mL

尿白蛋白/肌酐：0.5 mg/g

尿酸：468μmol/L

三、辅助检查

颈动脉超声：颈动脉超声显示右侧颈动脉斑块形成，左侧颈总动脉、双侧颈内动脉颅内段、颈外动脉及椎动脉未见明显异常

眼底检查：双眼底未见出血及渗出

腹部 B 超检查：

-肝脏形态大小正常，实质回声欠均匀

-胆囊大小正常范围，胆汁透声尚可，胆囊腔未见明显异常回声

-胰腺形态大小正常，内部回声均匀，主胰管未见扩张

-脾脏形态大小政策，包膜完整，内部回声均匀

-双肾未见异常

四、诊断

五、糖尿病指南对于糖尿病患者高血糖治疗流程

2020 版指南对「2 型糖尿病诊疗路径」进行了更新，其中，生活方式干预和二甲双胍一线治疗地位并未改变，但在二线治疗药物推荐方面有了较大调整：对于「合并 ASCVD 或有高危因素、心力衰竭、CKD 的患者」二联药物建议选择 SGLT-2i 或 GLP-1RA，与国外指南保持一致。

六、2020 版《中国 2 型糖尿病指南》明确规定

对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素

（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。

七、斑块是动脉粥样硬化的病理基础

八、Tromsø研究：颈动脉斑块面积越大，心梗风险越高

挪威 Tromsø前瞻性研究，共纳入 6226 例无 MI 病史患者，测量其 IMT，总斑块面积，斑块回声反射性，随访 6 年，记录新发 MI 的发生率。

九、2019ESC/EAS 血脂异常指南：有明显斑块人群属于极高危人群

影像学检查确诊的 CVD：已证实极易发生临床事件，如冠脉造影或颈动脉超声检查发现明显的斑块 ，即属于极高危人群

十、评估

该患者为一例糖尿病患者，LDL-C 为 3.3 mmol/L，且伴有颈动脉粥样硬化斑块形成，属于 ASCVD 极高危人群。因此，为降低患者的 ASCVD 风险，考虑为该患者进行调脂治疗。

十一、权威指南推荐极高危人群的 LDL-C 目标值应＜1.8 mmol/L

十二、治疗

疾病和药物知识宣教，药物治疗的风险告知和知情同意

生活方式干预

降糖治疗：如二甲双胍 0.5 gQD+西格列汀 0.1 gQD

长期降脂治疗：阿托伐他汀 20 mgQD

阿司匹林去 0.1 gQD

北大人民医院 王鸿懿专家点评：

作者对患者的不良生活方式特点、血糖、血脂情况均给予关注，并能够结合指南确定治疗方案，但有两点需要注意：

①中年男性，2型糖尿病合并颈动脉斑块，心血管危险分层属于高危，目标LDL-C<2.6mmol/L。如患者颈动脉或周围动脉粥样硬化狭窄>50%，则属于ASCVD，目标LDL-C<1.8mmol/L。调脂治疗方面，中等强度的他汀为首选，同意作者选择阿托伐他汀每日20mg。

②降糖治疗方面，建议在二甲双胍基础上增加SGLT2i或GLP1A，该患者超重，后者更首选。

点评专家

北京大学人民医院高血压科主任医师，主要从事高血压及相关疾病的临床和基础研究工作。参与多项国家及省部级课题，牵头完成十三五课题一项，首都卫生发展科研专项课题一项。

兼任中国医促会高血压分会常委兼秘书长、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、中国女医师协会心脏与血管专业委员会委员、中国高血压联盟理事、北京医师协会高血压专业专家委员会常委兼秘书长、青年委员会副主任委员、社区工作委员会秘书长、北京高血压防治协会理事。