消化系统14——炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)

更新至2023-10-07

一、解剖&生理

㈠小肠：十二指肠、空肠、回肠→消化和吸收的最主要场所

㈡大肠：盲肠、结肠(升→水平→降部→乙状结肠)、直肠→吸收水和电解质、合成维生素B/K、排便

㈢特殊结构；回肠末端（含LB滤泡→免疫）

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二、炎症性肠病→克罗恩病(右)、溃疡性结肠炎(左)

㈠病因：自身免疫因素→免疫异常、遗传因素、多种微生物感染、环境因素......

㈡病理变化

㈢临床表现

㈣辅助检查

㈤治疗

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三、克罗恩病CD

㈠病因：同前

㈡病理＂浅局部、长全厚＂

1.从口腔→肛门全部可病变

(最常见→回肠末端★)

2.肠壁(粘膜层→粘膜下层→肌层→浆膜层)

⑴溃结→粘膜层&粘膜下层→不穿孔/无瘘管

⑵克罗恩病→全层→慢性肉芽肿→全层变厚→常有穿孔、肠内/外瘘

⑶肠内/外瘘★→2种病经典区分

3.结肠镜+活检

⑴肉眼观：裂隙样/纵行溃疡、鹅卵石样/铺路石样外观、节段性病变(★病变之间的肠管正常)

⑵镜下观：非干酪样坏死★

VS肠结核：干酪样坏死★

＂克罗恩走在回家的路上，路上节段铺满鹅卵石，路上不平有裂隙，可是他非要回家，于是梳头后跳着回家＂

㈢症状

1.肠内

⑴(发热)+右下腹间歇痛+糊状便+一般无粘液脓血便(感染重)/里急后重(直肠刺激)

⑵肠内/外瘘、肠壁增厚等→右下腹/脐周触及包块

⑶肛周病变

2.肠外：口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、眼病

3.全身：发热、体重下降

㈣体征

1.右下腹压痛

2.肠内/外瘘→炎性包块

㈤分型

1.病理分型：穿透型、狭窄型、非穿透非狭窄型、肛周型

2.病变部位：回肠末端★(最常见)、结肠、回结肠、上消化道

3.病情轻重：轻度、中度、重度→(参照溃结)

㈥检查

1.检验：血常规→WBC↑

2.影像：⑴纤维结肠镜+活检★(最有价值)→非干酪样坏死病变、非连续性纵行溃疡、鹅卵石外观；⑵X线钡餐→回肠末端→跳跃征(病变分布)、木梳征

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VS肠结核→干酪样坏死、跳跃征(X线钡剂)

△小结

·纵行溃疡：主要见于克罗恩病

·不规则溃疡/地图样溃疡：主要见于细菌性痢疾

·多发浅溃疡：主要见于溃疡性结肠炎

·环形溃疡：主要见于肠结核

·烧瓶样溃疡：主要见于肠阿米巴病

㈦治疗

1.药物

⑴5-氨基水杨酸制剂(柳氮磺吡啶SASP)→适用于病变局限在回肠末端/结肠的轻症病人

(机制：柳氮磺吡啶→回肠末端/结肠+细菌→5-ASA→抑制肠道炎症)

⑵新型制剂(美沙拉嗪)→不会被小肠吸收+也在结肠发挥作用

⑶糖皮质激素(泼尼松)→适用于各型中重度(体温高/大便多)+5-ASA无效的轻症

⑷+免疫抑制剂(硫唑嘌呤)→适用于激素无效或依赖、维持治疗≥4年

VS克罗恩病+免疫抑制剂(硫唑嘌呤)；肾病综合征&SLE+免疫抑制剂(环磷酰胺)

⑸生物制剂(英夫利息单抗)→诱导缓解和维持治疗

△注意：长期不考虑用抗菌药物

2.手术

⑴术式：切除病变肠段

⑵指征：①有并发症：穿孔、瘘管/腹腔脓肿、大出血、癌变、肠腔狭窄/完全性肠梗阻；②保守治疗失败

⑶术后复发的预防：①选用美沙拉嗪应在半年内进行内镜复查；②硫唑嘌呤适用于内镜下复发患者；③英夫利昔单抗适用于易复发的高危患者；④术后2w开始、持续时间≥3y

㈧并发症：肠梗阻(最常见)>腹腔内脓肿>穿孔/出血/癌变

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四、溃疡性结肠炎UC

㈠病因：同前

㈡病理

1.好发部位：乙状结肠&直肠→逆行

2.镜下观：⑴侵犯粘膜层&粘膜下层；⑵连续性病变、多发腔隙小脓肿、无瘘管★；⑶慢性期隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目↓→杯状细胞↓→潘氏细胞化生、炎性息肉；⑷恢复时有新的肉芽组织增生；⑸愈合后可有瘢痕

VS克罗恩病：裂隙样/纵行溃疡、鹅卵石样/铺路石外观、节段性病变-病变之间的肠管正常、常有瘘管、非干酪样坏死

㈢症状

1.肠外

⑴(发热)+左下腹痛(最常见)+粘液脓血便★(活动期最主要表现)+抗生素无效★+里急后重

⑵无瘘管、无包块

VS克罗恩病：右下腹痛+糊状便+无粘液脓血便+无里急后重+常有瘘管(肠内/外瘘)

VS肠结核：糊状便+腹泻与便秘相交替

VS细菌性痢疾：粘液脓血便+抗生素有效

2.肠外＂眼口皮肤+关节＂

⑴眼→葡萄膜炎、巩膜炎

⑵口→口腔复发性溃疡

⑶皮肤→结节性红斑、坏疽性脓皮病

⑷关节→关节炎/痛

△补充：自身免疫病→有肠外等多系统表现

㈣体征

1.左下腹压痛+无包块

2.腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱→中毒性巨结肠/肠穿孔

㈤分型

1.临床分型：初发型、慢性复发型★(最常见)、慢性持续型、爆发型

2.部位分型：左半结肠炎、直肠炎、广泛全结肠炎

3.严重程度

⑴轻度：大便＜4次/d

⑵中度：轻&中度之间

⑶重度★＂678、903＂：腹泻＞6次/d、T＞37.8℃、脉率＞90次/分、HGB或Hb＜100g/L、ESR＞30mm/h

㈥检查

1.检验：WBC、ESR、CRP↑↑↑

2.影像：⑴结肠镜+活检★(最有价值)→乙状结肠&直肠粘膜连续性病变、小溃疡出血、多发腔隙小脓肿/病理可见隐窝脓肿；⑵X线钡餐→铅管征；⑶立位X线→合并中毒性巨结肠(结肠扩大、结肠袋消失)

㈦治疗

1.重度＂678、903＂→首选：糖皮质激素★(泼尼松)→无效+免疫抑制剂(硫唑嘌呤)

2.轻中度→首选：5-氨基水杨酸/5-ASA(柳氮磺吡啶SASP)/美沙拉嗪★(价格贵)

＂重的要吃糖、轻的吃吡啶＂

△注意

⑴抗生素无效！

⑵药物作用部位(发挥炎症作用)与不良反应(被吸收)不要混淆！

eg.美沙拉嗪(不含偶氮键、PH依赖)→作用在小肠近端(十二指肠、空肠、回肠)至直肠，但可避免在肠道被吸收

VS柳氮磺吡啶(含偶氮键、细菌依赖)→作用在回肠末端+结肠，但易在肠道被吸收

VS奥沙拉嗪、巴柳氮(含偶氮键、细菌依赖)→作用在回肠末端+结肠，但可避免在肠道被吸收

⑶补充糖皮质激素：布地奈德→全身不良反应较少，可用于病变局限于直肠患者

㈧手术

1.保守失败；2.结肠癌变......

㈨并发症

1.中毒性巨结肠★(最常见、最严重)

⑴诱因：钡剂灌肠、低K⁺肠麻痹、阿托品等抗胆碱能药物★、阿片类制剂

⑵机制：消化道平滑肌蠕动↓→导致肠内容物↑→肠管变大

⑶部位：横结肠(最突出)

⑷表现：肠梗阻+腹部X线(巨大肠袢+结肠袋消失)

⑸治疗：对症

2.癌变：溃疡性结肠炎(癌前病变)

3.其他：出血、穿孔(多与中毒性巨结肠有关)、梗阻

4.一定无瘘管★