病例结膜色素性病变的诊断和管理

作者：Fouad F.E. Sayyad医学博士和Carol L. Karp医学博士

编辑：Ingrid U. Scott医学博士，MPH和Sharon Fekrat医学博士

起源于结膜的色素性病变包括痣（nevus）、肤色相关性黑变病 （complexion-associated melanosis，CAM）、原发性获得性黑变病 （primary acquired melanosis，PAM） 和恶性黑色素瘤（malignant melanoma）。1,2所有这些病变都起源于黑色素细胞。但有些其他病变具有相似的外观但来源不同，例如银和铁的色素沉积。

鉴别这些病变至关重要。例如，未被确诊的黑色素瘤可能是致命的。本综述概述了黑色素细胞结膜色素性病变的表现和治疗。

初始检查 

病史。应询问患者以下情况：1）他们第一次注意到病变时的年龄；2）他们的日晒史；3）他们的个人或家族皮肤癌史；以及4）最近注意到的病变外观的任何变化。

检查。病变颜色、厚度和位置等特征对于预后十分重要。球结膜上的病变更为常见且明显；与穹窿病变相比，它们也更容易被患者所发现。因为穹窿或睑板的小病变很容易被遗漏掉，因此用裂隙灯对结膜进行细致检查是关键。必须翻转眼睑检查。

在影像检查，光学相干断层扫描（OCT）和超声已被用于评估各种眼前节病变。3OCT 在鉴别黑色素瘤与眼表鳞状细胞瘤 （ocular surface squamous neoplasia，OSSN） 方面特别有用。在OSSN中，上皮是增厚的，并且从正常区到高反射增厚上皮是突然过渡的。在黑色素瘤中，上皮通常是薄的，可见上皮下病变。超声可用于评估病变深度和巩膜浸润。

痣 

表现。痣占结膜病变的 50% 以上，是最良性的色素性病变。痣通常出现在童年时期。结膜痣与皮肤痣非常相似，可分为交界痣、复合痣和上皮下痣。通常位于睑裂区结膜，靠近角膜缘，并且一生保持相对稳定。

结膜痣可能最初表现为无色素无蒂肿物，以后颜色逐渐加深，尤其是青春期或怀孕时。这种色素沉着的增加可能具有误导性，因为它可能会给人一种病变正在生长的假象。在裂隙灯检查时，大多数痣的边界良好，伴囊性外观。

管理。对于痣应定期监测。当它们稳定时，通常是每年一次，但如果有必要，检查可能会更频繁进行。首次就诊时应拍摄裂隙灯照片以备基线使用。如果痣增大或血管增多，建议及时评估。如果病变颜色改变或大小增加，应切除病变。痣可能会随着怀孕或青春期而改变，但其他时候应保持稳定。

肤色相关性黑变病 

表现。CAM也称为种族性黑变病（racial melanosis），是一种发生在深肤色个体的良性病变。

通常见于角膜缘周围。检查时，色素沉着呈平坦和非囊性。它可广泛覆盖结膜，并随着年龄的增长而增大；与痣和PAM相反，它通常是双侧的。1

管理。虽然CAM尚未被证明会进展为黑色素瘤，但深肤色个体可能会发生黑色素瘤，因此建议每年观察一次。

原发性获得性黑变病 

表现。PAM最有可能见于中年或老年浅肤色的个体。裂隙灯检查时可见平坦、单眼、斑片状、金黄色至棕色色素沉着区域。角膜检查也可能发现色素。

PAM几乎总是单眼的。首次发现色素沉着的年龄很重要；如果在年轻时被发现，则更有可能是痣。此外，临床检查可以鉴别 PAM 和痣。痣通常表现有囊肿，且边界清晰。痣通常比PAM厚，因为它们具有上皮和上皮下成分。另一方面，PAM是一种弥漫性上皮内疾病，因此它表现为薄薄的色素粉层覆盖，通常界限不清。

伴异型性（atypia ）的PAM 可进展为恶性黑色素瘤，而无异型性的 PAM 理论上没有风险。这种鉴别需要组织学分析。4

管理。如果病变较小（占1 或 2 个时钟范围），建议每年随访一次，除非发现变化。如果观察到病变的任何结节化、增厚或血管化，建议完全切除。对于中等大小的PAM（2-5个时钟范围），应切除病变并对切缘冷冻治疗（参见下文“手术”）。对于大的病变（超过5至6个时钟范围），应切除增厚或可疑区域。此外，需要对所有象限进行切除地图活检（incisional map biopsy），即便对于临床上未受累的区域也是如此。

极少数情况下，PAM 可以在没有色素沉着的情况下发生。进一步治疗取决于组织学诊断。中等和大的病变应更积极地治疗，因为黑色素瘤转化的风险与色素病变的面积直接相关。5

手术。切除并冷冻是异型性 PAM 的首选治疗方法。应在4至5mm的无肿瘤边缘处切除病变。对结膜边缘进行双次冷冻、缓慢解融冷冻治疗（double-freeze, slow-thaw cryotherapy）。如果色素沉着延伸到角膜，我们建议术中应用纯酒精1分钟，然后进行上皮切除。

对于无法切除的弥漫性疾病，可采用冷冻疗法或局部化疗。双次冷冻、缓慢解融冷冻治疗是针对切除边缘使用的技术，也可用于无法切除色素沉着的病例，例如睑结膜上的弥漫性色素。局部化疗不用作色素性病变的主要治疗方法。然而，当病变范围非常广泛以至于无法切除时，可以在术后使用。最常用的局部药物是 0.02%或0.04%丝裂霉素C。典型的周期是每天四次，持续治疗一周，然后暂停一到两周，然后是另一个治疗周期。使用泪点栓，并通过人工泪液和局部糖皮质激素治疗角膜毒性。

重复整个治疗-暂停-治疗周期，直到色素消退。这通常需要两到三个周期。

恶性黑色素瘤 

表现。患者通常年龄在 60-70 岁，表现为新发的、或者来源于痣或异型性PAM 的结节性肿块。5这些肿瘤最常见的位置是角膜缘，但它们也可能发生在泪阜、睑板和穹窿。非角膜缘位置预示着预后较差。可见隆起的肿物，常伴有滋养血管。

管理。如果怀疑恶性黑色素瘤，应避免切除活检以避免肿瘤播种。使用干燥、非接触技术切除肿块，6安全边缘区为 4 至 6 mm。切除后，对结膜边缘和角膜缘进行双次冷冻、缓慢解融冷冻治疗。酒精用于角膜上皮以清除异常细胞。当肿瘤粘附在巩膜上时，我们使用巩膜切除术，并对病变基底进行烧灼和冷冻。使用干净的器械，用羊膜移植物或一期缝合来覆盖缺损。组织病理学有助于确定预后。对于大于 2 mm 的病变或组织病理学上存在高危因素的病变，应考虑前哨淋巴结活检。

预后。病变来源是一个关键因素：新发黑色素瘤往往预后最差。5其他预测生存率差的因素包括年龄较大、男性、非白种人以及伴有结节或溃疡的肿瘤。局部复发很常见，5 年时为45%，10 年时为59%。黑色素瘤相关死亡率5年时为 5%-17%，10 年时为9%-35%，具体取决于先前的病变。5

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1 Shields CL, Shields JA. Surv Ophthalmol. 2004;49(1):3-24.

2 Oellers P, Karp CL. Ocul Surf. 2012;10(4):251-263.

3 Bianciotto C et al. Ophthalmology. 2011;118(7):1297-1302.

4 Jakobiec FA et al. Ophthalmology. 1989;96(2):147-166.

5 Shields CL et al. Ophthalmology. 2011;118(2):389-395.

6 Shields CL et al. Am J Ophthalmol. 2001;132(4):576-578.

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Sayyad博士是研究助理，Karp博士是眼科教授;两人都工作于Bascom Palmer眼科研究所眼科。作者没有个人经济利益需要申报。

附加多媒体

请参阅上面的幻灯片，了解本文讨论的四种类型的黑色素细胞性结膜色素性病变的概述。所有照片均由医学博士Carol L. Karp提供。

以上内容摘抄翻译自Conjunctival Pigmented Lesions: Diagnosis and Management - American Academy of Ophthalmology (aao.org)