干货丨一文认识4种高危ACS的特殊心电图，收藏保存

急性冠脉综合征（ACS）发病急，病情变化快，如能及时识别并治疗，患者将转危为安；若不能正确及时地诊疗，则贻误病情，死亡率高。心电图是及时识别高危ACS患者的第一道防线，下面总结Wellens综合征、De Winter综合征、巨R波综合征及左主干病变的特殊心电图表现。

一、Wellens综合征

1982年，Wellens医生报告称，其团队在分析不稳定心绞痛患者的心电图改变时，发现一类特殊T波改变，后被命名为Wellens综合征。这类患者的冠脉狭窄严重，如未能早期处理病变血管，多数患者一周左右进展为急性心肌梗死（AMI）。

目前认为，部分ACS患者中，心绞痛发作时出现胸前导联（V2~V3导联为主）T波倒置加深或变为直立（伪改善），当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续数小时至数周，这种现象称为Wellens综合征。

根据心电图表现，Wellens综合征有两种形态的T波改变，T波呈双支对称，深倒置（图A），T波呈正负双向（图B），二者均不伴有QRS波形态改变和ST段显著偏移。

（Wellens综合征两种心电图表现）

此类心电图改变的意义

占不稳定性心绞痛患者14%~18%；

常常提示前降支近端高度狭窄，狭窄＞50%；

如不及时处理，从发病到出现大面积前壁心梗平均7.5天，是尽早行经皮冠脉介入治疗（PCI）的指征。

二、De Winter综合征

2008年，De Winter等回顾其中心1532例前降支近端闭塞的ACS患者心电图，发现其中30例并未出现典型ST段抬高型心肌梗死（STEMI）超急性期的心电图改变，后将这种心电图命名为De Winter综合征。

心电图特点

胸前导联（V1~V6）J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；

多数患者aVR导联ST段轻度上抬；

部分患者胸前导联R波递增不良；

QRS波通常不宽或轻度增宽。

此类心电图改变的意义

约占ACS患者的2%；

急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3为前降支单支病变，罪犯病变均在前降支近端；86%患者术前左前降支血流为TIMI 0~1级，急诊PCI 术后此心电图现象消失；

与前壁STEMI 患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性且患有高胆固醇血症。

De Winter综合征可能是STEMI 超急性期的一种表现，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。De Winter综合征目前不能归为STEMI，但应视为STEMI 高危心电图。出现De Winter综合征心电图的患者须按照STEMI 进行处理，启动急诊PCI。

三、巨R波综合征

巨R波综合征是以心电图出现巨大R波改变为突出特征的综合征，临床少见但病情危急，表现心肌缺血症状。如果心肌缺血进一步恶化，可以演变为AMI，需要与室性心动过速或室内传导阻滞鉴别。

心电图特征

超急性期巨R波综合征的心电图改变呈三角形，表现为R波高大尖锐，下斜型下降的ST段或T波降支融合，R波下降支与明显抬高、呈下斜型下降的ST段融合，J点消失。

急性期巨R波综合征的心电图可见q波，表现为R波高大尖锐，R波下降支与明显抬高、呈下斜型下降的ST段和T波降支融合界点消失。

临床特点及意义

巨R波在面向缺血损伤部位的记录导联明显，QRS波时限增宽可达0.12 s，且R波比正常时段描记的增高。如下壁心肌缺血，巨R波出现在II、III、aVF导联，而对应的导联可见宽大S波，其他导联QRS波增宽不显著。

巨R波是较大的冠状动脉急性闭塞或痉挛引起大面积严重急性缺血损伤并急性损伤阻滞的一过性心电图表现。心率快时P波融在T波中，极易误认为室性心动过速。加强对巨R波综合征心电图改变的认识对AMI 早期诊断、鉴别和治疗均有重要意义。

四、左主干病变的"6+2"现象

左主干提供左心室大部分心肌的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。

左主干病变的"6+2"现象是指，12个导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高，即aVR及V1导联的ST段抬高，广泛导联的ST段压低＞0.1 mV并伴有T波倒置（I、II、III、aVF及V2~V6导联，以I、II及V4~V6导联最为明显），aVR导联的ST段抬高幅度＞V1导联。

心电图特征

部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍有前述的"6+2"或"2+8"ST段改变，ST段偏移的程度较发作时有所减轻，具体机制不详。

如果在患者的胸痛缓解期记录到上述心电图的ST-T改变，需要与既往静息心电图对照比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响后，确定其为心肌缺血相关ST-T改变时，应考虑尽早行冠脉造影检查或血运重建干预。

除了上述的心电图改变，左主干病变患者在心肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、心律失常等。慢性的严重左主干病变患者常常合并严重左心功能不全。

临床策略

左室射血分数＜40%的患者，如PCI 无法保证完全血运重建，首选冠脉旁路移植术（CABG）；

选择左主干解剖结构适合的患者行PCI；

合并糖尿病者，慎重选择PCI；

高龄患者可能适合行PCI；

伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常以及心肌生化标志物升高但无禁忌证者，急诊行PCI 或CABG。

临床意义

临床上，左主干病变患者占全部冠心病人群的4%~6%，虽然发病率较低，但此类患者预后凶险，须加以重视，正确识别12导联心电图的典型"6+2"现象。