理越辨越明，看看这道酸碱失衡的题

昨天在执考版出现了一道酸碱失衡的题，包括近期我在做内科中级的试题解析时也曾遇到过这种题，大体的信息是：慢阻肺患者，二氧化碳分压高，氧分压低，碳酸氢根升高，PH降低。这道题在2021年执业医师考试也出现过，有人认为，PH降低就是失代偿，二氧化碳分压升高是呼吸性，所以是失代偿性呼酸。执业医师考试中酸碱平衡紊乱的题多为单纯性的。中级考试就有可能用到代偿公式判断。

在执业医师考试中，内科学、外科学、病理生理学均会涉及到酸碱失衡，侧重点不同。于是在第9版教材中，我找到了两张表，一张出自病理生理学，另一张是内科学。既要用到代偿公式，又会使用四步法。我依稀记得上大学时老师讲混合性酸碱失衡计算公式时就听得云里雾里。如果执业医师考试用到这两个知识点是不是就太难了，太深了？

出自病理生理学，PaCO2平均40，HCO3-平均24

上图出自内科学

最后，因为病理生理学公式计算得到的是变化值范围，而不是预计代偿的绝对值范围，还用到了网上的一张图

下面分析2021的执业题和昨天战友求助的那道题（因为在职称考试版也见到，怀疑不是执业的题）。

2021执业题

1、男，73岁。间断咳喘20多年，加重1天。查体：口唇发绀，双肺可闻及干湿性啰音。实验室检查：血WBC12.0×10^9/L，N0.85；动脉血气分析：pH7.24，PaCO2 68mmHg,PaO2 48mmHg,BE -1.5mmol/L。其酸碱平衡失调类型是

A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

B.代偿性呼吸性酸中毒

C.失代偿性呼吸性酸中毒

D.失代偿性代谢性酸中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

【思路】直接根据PH低，失代偿，COPD病史，呼酸，BE正常，无代谢性酸碱失衡。选C，失代偿性呼酸。用《内科学》四步法，二氧化碳分压高，BE正常（HCO3-正常），属于第一步1的情况，有COPD肺通气功能障碍因素，PH小于正常值，为第二步的原发呼吸性酸中毒。再用网图的HCO3-代偿预计为：24+0.35×(68-40）±5.58=28.22~39.38。实际HCO3-通过BE -1.5估计为正常22~27，实际HCO3-范围＜呼酸代偿HCO3-预计范围，属于1-第四步的③④情况，失代偿性呼酸或呼酸合并代酸。选C或E？

用小程序算了下，默认钠氯Alb正常，取HCO3-为22或平均值24则无法计算。

取27为呼酸并代偿性代酸。E

问题是，BE正常推测HCO3-正常范围不严谨，执业医会考这么深？所以到底选C还是选E，或者其他答案，欢迎发表看法。

2、男，38岁。急性重症胰腺炎治疗3周，寒战高热3天。查体：T39.8℃,P128次/分，R30次/分，BP91/45mmHg。血气分析：pH7.18,PaCO2 18 mmHg,PaO2 100 mmHg,BE -5mmol/L,HCO3- 17mmo1/L,乳酸4mmol/L。该患者的酸碱平衡失调类型是

A.正常AG型呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

B.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

C.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

D.高AG型呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

【思路】咋一看，感染性休克，BE、HCO3-低，代酸，二氧化碳分压低，并呼碱，选B，那么按照四步法，二氧化碳分压低，HCO3-低，属于表格第一步第3种情况，第二步，PH＜7.4，感染性休克，有原发代酸，第三步，代酸二氧化碳分压代偿预计为1.5×17+8±2=31.5~35.5，实际PaCO2 18，即PaCO2小于代偿预计值，为3-第四步④情况，原发代酸并呼碱，选B

小程序，无法计算

2022执业题

男，28岁。因外伤脾破裂行脾切除术后1天。查体:T36.5℃,P128次/分，R30次/分，BP88/48mmHg;血气分析：pH7.28,PaCO2 32mmHg,PaO2 100mmHg,BE-9mmol/L,HCO3- 16mmol/L,乳酸4mmol/L。该患者存在的酸碱平衡失调类型是

A.代谢性酸中毒代偿期

B.代谢性碱中毒代偿期

C.代谢性酸中毒失代偿期

D.代谢性碱中毒失代偿期

E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

【思路】患者有失血性休克，BE、HCO3-低，有代酸，PH低失代偿。选C。按照四步法，HCO3-低，二氧化碳分压低属于第一步3，PH低，有休克，为原发代酸。PaCO2预计范围1.5×16+8±2=30~34，实际PaCO2为32，等于预计范围，为3-第四步②情况，代偿性代酸。选A？

小程序提示代酸。

战友求助的题

患者，男性，65岁。COPD已10年，近1个月来症状加重伴呼吸困难。查血气分析示：

PH 7.20,PaO2 52mmHg,PaCO2 78rmHg,HCO3- 35mmol/L。.该患者的酸碱失衡类型是A.呼吸性酸中毒失代偿

B.代谢性酸中毒失代偿

C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

D.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

E.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

【思路】COPD病史，肺通气障碍，II型呼衰，为呼酸，PH低，失代偿性呼酸，选A。如果用四步法，PaCO2、HCO3-均高，第一步1情况，PH＜7.4，肺通气障碍，有原发呼酸，HCO3-预计范围24+0.35×（78-40）± 5.58=31.72~42.88，实际HCO3-为35，=预测范围，为代偿性呼酸，没答案？



小程序结果为呼酸

另外，我还发现，书本上计算公式和网络上以及相关小程序不尽相同。期待大家纠正！

我认为，如果考执业，还是按照单纯性酸碱失衡思路解题。毕竟手机小程序计算已经很普及很方便了。也可能近些年开始考四步法、六步法，我们还没注意到？