病例一例HIV低病毒血症（low-level viraemia）分享

治疗经过：

患者，25周岁，男，经MSM感染HIV，无HBV、HCV、TP感染，胸部X片未见异常，生化检查、血尿常规正常。检测了NRTIs、NNRTIs、PIs的基因型耐药，仅仅发现NNRTIs部分存在潜在耐药，NRTIs、PIs部分均未见耐药。

   2021年11月24日开启抗病毒治疗，使用拉米夫定多替拉韦片（多伟托）与复方磺胺甲噁唑5天后，出现严重的麻疹型药疹。停止抗病毒治疗和磺胺的预防用药并给予糖皮质激素、丙种球蛋白治疗，6周后恢复抗病毒治疗，使用洛匹那韦/利托那韦片（克力芝）+拉米夫定多替拉韦（多伟托）治疗，复方磺胺甲噁唑的预防性用药没有恢复。患者没有出现药疹复发。以下是该患者基线与后期随访的病毒学指标和免疫学指标。

该患者在恢复抗病毒治疗6个月后HIV病毒载量仍然高于200copies/ml，且水平较高，但低于1000copies/ml。检查依从性和可能存在的药物相互作用，三个月后复查HIV病毒载量为837copies/ml，按照我国诊疗指南已经属于病毒学失败。我建议患者去省会定点医院复诊，省会那边推荐再次做耐药检测，尤其是整合酶抑制剂的耐药检测（治疗前未做整合酶部分）。如下分别是2021年11月、2022年9月和2022年10月基因型耐药检测结果分析。

2021年11月

2022年9月

2022年10月

2022年9月的耐药检测结果与患者实际情况不符，患者无相关药物暴露史且服药依从性良好。有考虑过随着ART开启，被野生型毒株覆盖的耐药毒株重新成为优势毒株的情况，但鉴于本次耐药是第三方机构进行，可靠性存疑，经过沟通后第三方机构同意在10月再给患者免费重新做一次耐药检测。

讨论：

一、判断，低病毒血症？

不同地区对HIV低病毒血症定义有差别，这里我姑且按照世界卫生组织2021年指南的标准来定义HIV低病毒血症（HIV LLV），即患者HIV-RNA处于50-1000copies/ml之间［1］。

该患者在抗病毒治疗24周后病毒载量为950copies/ml，三个月后复查HIV-RNA为837copies/ml，符合HIV持续性低病毒血症（pLLV）标准。一项研究使用以上述标准定义HIV LLV，并且将LLV分为低水平LLV（50-200copies/ml）、中等水平LLV（200-400copies/ml）、高水平LLV（400-1000copies/ml）［2］，该患者属于高水平LLV，按照该研究的结果，高水平LLV会增加病毒学失败（VF）的风险。而事实上，按照我国《艾滋病诊疗指南2021版》，该患者已经属于病毒学失败。

二、LLV风险因素分析

HIV LLV的风险因素有：①较低的基线CD4绝对值；②较高的基线HIV病毒载量；③HIV-1为B亚型；④使用含DDI或D4T搭配3TC和NNRTI的组合治疗；⑤患者年龄较大；⑥使用2NRTI+boosted PI（与2NRTI+NNRTI/INSTI相比来说有更大风险）；⑦曾经中断过抗病毒治疗。［3］

其中，该患者符合“①较低基线CD4绝对值”、“②较高的基线病毒载量”、“⑦曾经中断过抗病毒治疗”，但是此患者并没有使用2NRTIs作为处方的骨架，而是使用了boosted PI＋INSTI+NRTI的处方进行治疗，我不能判断患者的高水平LLV是否与患者该用药方案有关，我只能查到2NRTI作为处方骨干前提下使用PIs对HIV LLV的影响，该患者没有使用2NRTIs作为处方的一部分，因此我只是高度怀疑该处方也是导致患者高水平LLV的风险因素之一。

三、后续处理

虽然患者按我国诊疗指南已经属于病毒学失败，但考虑到DTG、LPV/r均为高基因屏障药物，因此根据世界卫生组织的指南，不对现有ART方案进行调整，继续每三个月的病毒载量动态监测。[1]

参考文献：

［1https://www.who.int/publications/i/item/9789240031593

［2］艾滋病低病毒血症的影响因素及临床意义研究进展 吕海伟 1，2，刘 莉 2，卢洪洲 2(1. 蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233030；2. 复旦大学附属公共卫生临床中心，上海 201508

［3］Factors Associated with Low-Level Viraemia and Virological Failure: Results from the Austrian HIV Cohort Study

文中提到的检测报告：

1.免疫学指标

2.病毒学检查

3.耐药检测