（五十九期）内瘘血管变“石头”的秘密 — 近吻合口严重钙化狭窄微创or开放？

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

维持性血透13年余患者，由外院转入，过去1米6多的身高，现在缩短至1米5多，转入前已行甲状旁腺切除手术，诉过去未定期抽过血，未检测过钙磷，不知道甲状旁腺激素。

近期透析过程中内瘘泵控血流严重不足，导致透析无法顺利进行。

查体：内瘘震颤明显减弱，近吻合口头静脉质硬，搏动增强试验正常，抬臂试验正常。

进一步内瘘彩超：

桡动脉—头静脉呈端端吻合（没有看到桡远，不知道当时是端端吻合术式，还是后期桡远闭了）

测肱动脉血流量（FV） 231ml/min

血管阻力指数 (RI) 0.75

提示血流严重不足

近吻合口头静脉可见严重钙化，钙化狭窄长度约4.5 cm，这种狭窄是整体管状的狭窄，整体血流速度都低

狭窄段周围正常管腔约5.5～6.0mmmm

钙化狭窄段残余管腔约1.0mm

手术方案：

1.介入微创PTA治疗，优点：创伤小，保留血管资源，缺点：继发性甲旁亢所致狭窄段钙化严重，术中有导丝及球囊通过困难，及普通高压或切割球囊存在扩张效果不佳风险，及远期再狭窄风险，可以尝试；

2.开放手术，切开狭窄近心端重建，优点：手术成功率更大，确保内瘘术后血管可顺利穿刺使用，缺点：原狭窄段血管资源的浪费，术中需注意切口位置的选择，避免分离黏连的皮下瘢痕组织，同时注意控制控制吻合口大小。

和家属及患者谈话后，表示球囊扩张存在扩张效果不佳风险，家属不能接受，要求近心端重建。

术前体表画线切口如下：

分离出头静脉

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分离出桡动脉

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术中使用降落伞缝合加侧侧吻合，钙化血管内膜很脆（所以对于新手，不是血管粗就好缝，血管内膜的情况很重要），最后结扎头静脉远端，改良版端侧

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术后震颤可，术后第一天透析穿刺，血流量220ml/min，透析过程顺利

维持性血液透析患者，不能避免的合并CKD-MBD，定期的透析抽血化验，监测血钙，血磷，甲状旁腺激素，评估透析充分性，避免导致血液中的钙磷异常沉积，所致严重的血管异位钙化。