开始OMI测试前

Before you begin...

在开始之前…

本测试的目的是提高对非ST段抬高心电图模式的认识，在正确的临床情况下，可以用于识别需要紧急治疗的患者。

主流医学教育通常不涵盖这些ECG模式，也不太可能在检查中出现。然而，它们在临床实践中至关重要——尤其是对那些在急诊科工作的人来说。

在这个测试中，所有的病人都有胸痛。一些人在心电图被采集时正在经历闭塞性心肌梗死。其他患者出现梗死，但部分再灌注。第三组患者有严重的冠状动脉狭窄，从心内膜下缺血发展为梗死的风险很高。

在开始之前，我们建议您使用我们的指南

our guide.熟悉这些模式。

来自 Dr. Smith, Dr. Meyers, Dr. McLaren, Dr. Yates, and student Dr. Kahle -- ——祝你好运!

本指南已被设计用于伴随位于本网站其他地方的ECG测验。

本指南中的所有示例都是由 Dr Smith's ECG blog提供的

请点击下面的其中一个问题了解更多。

What is meant by "occlusive myocardial infarction" and why does this term matter?

“闭塞性心肌梗死”是什么意思?为什么这个术语很重要?

心肌梗死(MI)是冠状动脉闭塞，威胁心肌缺血损伤的术语。

当动脉完全或接近完全阻塞时，下游心肌的全部厚度都处于危险之中。为避免不可逆损伤，需要紧急再灌注治疗。这可以通过溶栓药物或心导管插入术来实现。

目前指南推荐的急性心肌梗死管理模式将患者分为两个熟悉的组:心电图显示ST段抬高(STEMI)的患者和心电图未显示ST段抬高的患者(NSTEMI)。

根据这种模式，符合STEMI标准的患者持续完全冠状动脉闭塞，需要立即再灌注。没有的，就没有了。

实际上，心肌梗死是一个复杂的电过程。当它确实表现出ECG信号时，它们是复杂的、时间敏感的和患者依赖的。缺血的早期阶段通常不能ST段抬高，动脉可以从闭塞发展到再灌注或梗死，而不符合STEMI标准。

不出所料，STEMI标准的准确性很低。在归类为“NSTEMI”的患者中，他们通常会漏检至少25%的完全闭塞性心脏病变。此外，“STEMI”一词的使用阻碍了临床医生寻找(并教授!)与心肌梗死相关的其他危险心电图模式。

总的来说，“STEMI”一词在急症和急诊医学中已经不再受欢迎。越来越多的人首选术语“闭塞性心肌梗死”(OMI)，它直接描述了病理，并鼓励临床医生考虑更广泛的心电图异常红旗。

What is posterior OMI?

什么是后壁OMI?

后壁心肌由左回旋动脉或右冠状动脉灌注。因此，后壁梗死最常被视为下壁或侧壁OMI的并发症。

孤立的后壁梗死相对少见，占所有OMI的8.5%。这种诊断经常被漏诊，因为在这些病例中，标准12导联心电图没有ST段抬高。

V1-4导联ST段下移最大(图1)是后壁OMI高度特异性的心电图发现。在正确的临床背景下，这种ST段压低模式是立即再灌注治疗的指征，因为它与标准12导联心电图未捕捉到的ST段抬高对应。

可以添加额外的ECG导联(“V7-9”)来发现隐藏的OMI后壁ST段抬高(图2)。导联放置在左侧后胸壁上，与V6位于同一水平面上。

后壁导联只能在怀疑后壁OMI时作为"rule-in"试验使用:如果V1-4有异常，V7-9无明显ST段抬高并不排除诊断。

下面提供了进一步的例子(图3-8)。

Fig. 1 -- 后壁OMI

Fig. 2 -- 额外的导联用于演示后壁OMI

Fig. 3 -- 原发性ST段下移孤立于前壁导联，诊断为后壁OMI

Fig. 4 -- V2 和 V3导联ST段下移

Fig. 5 -- V1-V4导联STD

Fig. 6 -- V2 和V3导联STD

Fig. 7 -- V8 和V9导联STE (分别标注为V5 和V6)

Fig. 8 -- V2 和 V3导联STD

What is inferior OMI?

什么是下壁OMI?

下壁心肌位于横膈膜上。通常由右冠状动脉灌注(80%)，但也可由左回旋动脉灌注(18%)。

下壁OMI可表现为II、III和aVF的ST段抬高，但同样重要的信号是aVL的ST段压低，这是唯一与下壁心肌相互作用的导联(图1)。

在下壁OMI中，aVL的ST段压低比ST段抬高更常见。大多数不符合STEMI标准的“细微”下壁OMIs确实表现出aVL的ECG变化。

约40%的下OMI合并右心室梗死(RV)。寻找这种并发症很重要，因为这些患者右心室收缩能力受损，高度依赖前负荷来维持输出。可能需要输液，硝酸盐是禁忌。

在下壁OMI患者中，右心室梗死表现为以下一种或多种:

▪V1的ST段抬高

▪V2的ST段下移

▪I导联STE大于II导联

下面是这些发现的一个例子(图2)。

为确认右心室梗死，可采用右侧12导联心电图。这是通过将ECG导联放置在通常的位置，但在身体的右侧而不是左侧来实现的。最有帮助的导联是右边的V4。该导联ST段抬高对右心室梗死高度敏感和特异性(图3)。

下面提供了进一步的例子

(Figs. 4-8)

Fig. 1 -- 下壁 OMI

Fig. 2 -- 下壁 OMI合并RV梗死

Fig. 3 -- 右侧导联证实RV 梗死

Fig. 4 -- 下壁 OMI

Fig. 5 --下壁OMI

Fig. 6 -- 下壁 OMI w/ 仅Ⅲ导联STE 和avL导联反向STD

Fig. 7 -- 下壁 OMI

Fig. 8 -- 下壁 OMI w/ II, III,和 aVF不成比例的大T波 (也有LBBB)

Fig. 9 --下壁 OMI w/ 在III 和aVF导联STE

What are hyperacute T-waves?

什么是超急性T波?

T波是由心室复极产生的。正常的T波短、窄、不对称。它们的身高肢体导联很少超过的一个大方格，或者胸部的两个大方格。

相反，超急性T波高、宽且对称(图1)。它们表明缺血性心室异常复极化。超急性T波经常发生在ST段改变发生之前，在没有T波的情况下可能仍然是闭塞的主要特征。

超急性T波通常出现在几个连续的导联中。它们可能与对应导联的倒置或双相T波有关。

如果前面的QRS波是低电压的，超急性T波可能具有正常的绝对振幅高度，但相对于QRS较高(图2)。在这种情况下，要特别注意T波的形状和分布。

下面提供了进一步的例子(图3-8)。(Figs. 3-8).

Fig. 1 -- 前侧壁超急性 T波

Fig.2 -- QRS电压低伴有超急性T波

Fig.3 -- 前侧壁超急性T波

Fig.4 -- 超急性 T波

Fig.5 -- V2-V5导联超急性T波

Fig.6 -- 超急性T波

Fig.7 -- V2-V5超急性T波表现伴aVR导联反向的倒置超急性T波

Fig.8 -- I 和 aVL导联超急性T波

What are acute pathological Q waves?

什么是急性病理性Q波?

Q波被定义为R波之前的负向波。它代表室间隔去极化。

小q波是大多数心电图的正常特征，但在V1-3导联中通常不可见。

“病理”Q波可以通过其异常宽和深的外观来识别(图1-8)。当缺血或创伤性的室间隔心肌发生去极化时，它们呈现这种异常形态。因此，它们在ECG上的存在可能是急性OMI或先前的梗死的信号。

在胸痛或心源性休克的患者中，病理性q波的存在应被解释为急性OMI，除非之前的ECG可以证明不是这样!

Fig. 1 -- 急性病理性Q 波

Fig.2 -- V1-V4导联急性病理性Q波

Fig.3 -- V3-V6导联急性病理性Q波

Fig.4 --急性病理性Q波

Fig. 5 -- V3-V6导联急性病理性Q波

Fig.6 -- V2和V3导联急性病理性Q波(伴有STE和超急性T波。

Fig.7 -- 下壁和侧壁导联超急性T波

Fig.8 --急性病理性Q波

What is the De Winters pattern?

De Winters 模式是什么?

de Winters型的特征是超急性T壁起源于上斜型下移的ST段(图1-7)。

这种模式是LAD严重血栓性狭窄(~99%)的病理特征，前壁心肌和心尖只有少量血流。

这种残血不应被理解为“再灌注”，因为它是不足的，并可能在任何时候终止。这些病人需要立即治疗。

de Winters型的存在提示向闭塞性梗死转变的高风险。

Fig. 1 -- De Winters 模型

Fig.2 -- 细微的 De Winters模型

Fig.3 -- De Winters模型 

Fig.4 --V3-V6 De Winters模型 

Fig. 5 -- V3-V4导联De Winters 模型

Fig.6 -- De Winters模型 

Fig.7 -- De Winters模型

What is terminal QRS distortion?

什么是QRS终末变形?

在V2-3导联中，我们预计r波之后会有一个s波，这是r波之后在等电线以下发生的第一个负向波。P-Q段可用作参考点。

在某些情况下，我们可能会看到J波而不是s波。J波是发生在r波之后的正向波。J波通常见于良性早期复极。

QRS终末变形定义为V2-3中没有s波或J波(图1-3)。可伴有轻微ST段抬高。

在正常变异型ST抬高的病例中，例如良性的早期复极，我们不应该看到V2-3导联QRS波终末变形，但它经常出现在前壁OMI。

事实上，多项研究表明，QRS终末变形的存在预示着更大的前壁梗死，死亡率更高，对再灌注治疗反应较差。

Fig. 1 -- QRS 终末变形

Fig. 2 -- QRS 终末变形

Fig. 3 -- QRS 终末变形

What is bifasicular block?

什么是双分支阻滞?

心脏的传导系统端由三个主要分支或“束”。

第一个是右心室的束支:“右束支”。

第二个和第三个是左心室的束支:左前分支和左后分支，它们统称为“左束支”。 

双分支传导阻滞是指三个束中的两个传导延迟。双分支阻滞最常见的形式是右束支阻滞(RBBB) +左前分支阻滞(LAFB)。下面提供了一个注释示例(图1)

LAFB表现为电轴左偏，高侧导联存在qR波，下壁导联存在rS波(见图2)。RBBB具有特征性外观(见图3)，包括QRS延长，前间隔导联存在RSR'模式(“M”)，侧导联存在宽s波(“W”)。

在胸痛的情况下，LAFB + RBBB与LAD近端闭塞高度相关。这是因为LAD近端支灌注左前分支和右束支。

LAFB + RBBB发生在5-7%的急性前侧OMI。在大约三分之一的病例中，阻滞将不伴有ST段变化。

当遇到胸痛或心源性休克患者的这种ECG模式时，假设OMI，直到证明相反!

(Figs. 4-8)提供进一步的例子

Fig. 1 -- 双分支阻滞 LAFB + RBBB

Fig. 2 --左前分支阻滞 (LAFB)

Fig. 3 -- 右束支阻滞 (RBBB)

Fig. 4 -- 双分支阻滞 LAFB + RBBB (w/ ST 抬高)

Fig. 5 -- 双分支阻滞 LAFB + RBBB

Fig. 6 -- 双分支阻滞 LAFB + RBBB

Fig. 7 -- 双分支阻滞 LAFB + RBBB

Fig. 8 -- 双分支阻滞 LAFB + RBBB

What are re-perfusion T-waves, and what is the Wellens pattern?

什么是再灌注T波，什么是Wellens模式?

V2-3导联中浅层单相T波倒置是前壁心肌缺血的非特异性征象。

相反，V2-3的深度倒置或双相T波显示LAD闭塞和再灌注的特定模式，称为Wellens模式。

V2-3的双相(“正负”)T波倒置被归为“Wellens A”模式(图1)。V2-3的深T波倒置被归为“Wellens B”模式(图2)。r波通常以两种模式都保留。患者可以在这两种模式之间交替，或者在同一心电图中同时表现出这两种模式。

Wellens ECG 通常见于胸痛已缓解、肌钙蛋白正常或最低水平升高的患者。他们的LAD堵塞，引起疼痛，但在心电图时已经重新灌注——可能是由于院前阿司匹林，或内源性血栓溶解。

如果再次阻塞发生，在V2-3中，Wellens图将被“伪正常化”T波所取代(图3)。伪正常化T波可以被认为是由基线负向产生的超急性T波。

下壁导联中也可见“wellens样”再灌注模式(图4)

Fig. 1 -- Wellens A 型模型

Fig. 2 -- Wellens B 型模型

Fig. 3 --  Wellens A 模型假性正常化

Fig. 4 --下壁再灌注 ["Wellens-样"] 模型

Fig. 5 -- V2-V5导联Wellens 模型

Fig. 6 -- Wellens B 型

Fig. 7 -- Wellens A 型

Fig. 8 -- Wellens A 型

What is an accelerated idioventricular rhythm?

什么是加速的室性节律?

当异位心室起搏点的放电频率高于窦房结时，就会发生加速心室节律(AIVR)。

AIVR表现为宽波节律，其频率太慢，不属于室性心动过速，但对于严重心脏传导阻滞的室性逸搏节律来说太快(图1-7)。不会有起搏尖峰或束支阻滞形态。 

异常心室起搏点可在OMI后再灌注时激活。因此，在溶栓或支架植入的患者中可以看到AIVR，在这种情况下，它是一种良性的、自限性的现象。不太可能危及血流动力学。

然而，在未接受治疗的患者中，AIVR是一种高度关注的ECG模式:它表明冠状动脉已经完全闭塞。可能发生了一些再灌注，但患者有再次闭塞和OMI的危险。

AIVR应避免抗心律失常。 

Fig. 1 -- 加速的室性节律 (AIVR)

Fig. 2 -- 加速的室性节律 (AIVR)

Fig. 3 -- 加速的室性节律 (AIVR) 

Fig. 4 -- 加速的室性节律 (AIVR)

Fig. 5 -- 加速的室性节律 (AIVR)

Fig. 6 -- 加速的室性节律 (AIVR)

Fig. 7 -- 加速的室性节律 (AIVR) w/ RBBB 形态

What is diffuse subendocardial ischaemia?

什么是弥漫性心内膜下缺血?

左主干或LAD近端严重狭窄会引起广泛的心内膜下缺血。动脉是通畅的，但血流不足以进行全层心肌灌注。这个问题在严重的三支血管疾病中也很常见。

在这种情况下，ECG都会显示aVR的ST段抬高与几乎其他每一个导联反向ST段下移的特征模式(图1-7)。

重要的是要认识到这种模式是非特异性的。它也见于心动过速、败血症、胃肠道出血、肺栓塞和主动脉夹层。任何导致心内膜下肌供需不匹配的病理都是潜在的原因。

虽然这些ECG结果不提示急性OMI，但如果怀疑原因是急性冠脉综合征，且患者在药物治疗后没有改善，通常需要急诊血管造影。