消化系统13——胰腺疾病(急性胰腺炎、胰腺癌、壶腹周围癌)

更新至2023-10-06

一、解剖&生理

㈠位置：横卧于第1-2腰椎前方

㈡分部：头、颈、体、尾

㈢管道：腺泡→胰管→Vater壶腹→oddi括约肌→十二指肠大乳头(降部)

㈣血供：胃十二指肠A、肠系膜A→胰十二指肠A

㈤功能

1.外分泌→腺泡cell→胰管-(★胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、胰淀粉酶原、胰脂肪酶原)

(慢性胰腺炎→胰脂肪酶×→脂肪泻★)

2.内分泌→胰岛cell-(Acell→胰高血糖素；Bcell→胰岛素；Dcell→生长抑素；PP-cell→胰多肽)

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二、急性胰腺炎AP

㈠机制

1.胰腺被自身胰酶所消化

2.正常：⑴腺泡→胰蛋白酶原→(在肠道中)肠激(致)活酶→胰蛋白酶(正反馈⇆胰蛋白酶原)；⑵糜蛋白酶原→胰蛋白酶→糜蛋白酶

3.病理过程：胆道结石等因素→胰管阻塞→胰蛋白酶原(无活性)→进入胰腺组织中→组织液激活→胰蛋白酶★(有活性)→分解胰腺→胰腺炎

㈡病因&诱因

1.我国最主要：胆道疾病★

2.外国最主要：大量饮酒(节日病)

3.诱因(审题！)：暴饮暴食(饮酒/饱餐)

△注意：区分病因与诱因★、VS心衰&肝性脑病

4.其他：十二指肠肠液/胆汁反流、药物(＂嗪四黄做糖＂→噻嗪类、四环素类、磺胺类、硫唑嘌呤、糖皮质激素)、经内镜逆行胰胆管造影ERCP★(机制：在纤维十二指肠镜下通过十二指肠乳头将导管插入胰胆管进行造影→易损伤共同通道→诱发胰腺炎)、与高脂血症关系不清

△消化性溃疡易导致胰腺炎×

㈢病理&机制

1.磷脂酶A₂★→作用于细胞膜磷脂双分子层→细胞坏死

2.脂肪酶→分解脂肪→脂肪酸(中和Ca²⁺→低Ca2²⁺)→液化性坏死

3.弹力蛋白酶★→血管壁破坏→出血坏死

4.胰蛋白酶★(关键)→分解蛋白质

5.激肽释放酶→生成激肽酶→舒张血管

6.分型

⑴病理

 ①水肿型胰腺炎(白)：局限、尾部

 ②出血坏死型胰腺炎(黑)：弥漫

⑵临床

 ①轻症：60%→无症状

 ②中症：30%→介于中间

 ③重症：10%→休克、死亡

㈣症状

1.诱因：大量饮酒/暴饮暴食/进食油腻食物(题眼)

2.最主要★：左上腹/中上腹持续剧烈痛、向后方腰背部放射、呕吐后不缓解、弯腰前屈可缓解

VS急性胰腺炎→左肩左腰部放射痛；急性胆囊炎→向右肩放射痛；冠心病→向左肩部及左前臂放射痛

3.其他：休克、发热、黄疸、恶心、呕吐等

㈤体征

1.一般：腹膜刺激征(+)、移动性浊音(+)(出血坏死型→腹水)、肠鸣音↓/消失(麻痹性肠梗阻)

2.特殊＂2个英文＂：(出血坏死性胰腺炎★)

⑴脐周部青紫→Cullen征

⑵两侧胁腹部青紫/暗灰蓝色→Grey-Turber征

㈥检查

1.酶★：(升高、高峰、持续时间)

⑴血淀粉酶：数h、24h、3-5d

⑵尿淀粉酶：12-24h、48h、1-2w

⑶血脂肪酶：24-72h、-、7-10d

＂血数135、尿1212、脂肪1370＂

重症急性胰腺炎→血清淀粉酶不确定→若有腹水→最有价值的检查是腹水淀粉酶测定★

⑷最早升高→血淀粉酶★≥3倍正常值(40-110u/L)或≥500u/L有意义

⑸血淀粉酶高低与病情不成正比

△补充：a.碱性磷酸酶→阻塞性黄疸、肝ca、胆汁淤积性肝炎、骨骼病；b.丙氨酸氨基转移酶→肝cell损伤程度

2.血Ca²⁺水平与病情成正比★→＜2或<1.87mmol/L(不同书不同数值)

(机制：Ca²⁺内流进腺泡cell→胰腺破坏→脂肪分解→脂肪酸→中和钙Ca²⁺→导致血Ca²⁺↓→出血坏死性胰腺炎)

3.高血糖(＞11.1或>10mmol/L)→预后不好

(机制：早期→肾上腺皮质应激反应；晚期→胰岛细胞破坏→胰岛素分泌不足)

4.正铁血白蛋白↑○→出血(RBC、铁)+白蛋白→反映病情

5.影像

⑴首选：B超

⑵最有价值/意义：CT增强★→详细显示胰腺病变情况→为手术方案提供依据★、判断预后、注意题目给出的时间

6.诊断性腹穿→血液淀粉酶↑

7.剖腹探查→腹膜炎症状逐渐加重

㈦诊断&鉴别诊断：急性胰腺炎AP＝胆石症病史/诱因+急性持续中上腹痛+血淀粉酶/脂肪酶≥正常3倍+典型影像学改变

㈧治疗

1.非手术

⑴最主要：禁食水、胃肠减压★

⑵补充营养(肠外营养)、维持水电解质平衡

⑶抗生素(降阶梯治疗)：碳青霉烯类(亚胺培南)＞三代头孢(XX噻肟/唑肟/他啶/曲松/哌酮)+甲硝唑＞喹诺酮(XX沙星)+甲硝唑

⑷禁用★：吗啡×→导致oddi括约肌痉挛

⑸可加用

①胰酶量↓：生长抑素(奥曲肽)、PPI、H₂受体拮抗剂

②胰酶活性↓：抑肽酶

③止痛：杜冷丁/阿托品

(禁忌：合并肠梗阻)

④解热镇痛：哌替啶

⑤胰腺外分泌功能不全(大便可见脂肪滴)→高活性、肠溶胰酶★替代治疗并辅助饮食+PPI/H₂受体拮抗剂(减少胃酸对胰酶的破坏)

⑹重症胰腺炎合并肠麻痹→抗生素、抗酸药、抑酸药、抑制胰酶活性药

△注意：不宜使用抗胆碱药

2.手术

⑴胰腺坏死组织切除+引流

⑵适应证：①病因不明；②有并发症；③胆管结石

△补充：多次反复发作胰腺炎、继发性胰腺感染/脓肿、胰腺假性囊肿、胆源性胰腺炎

△注意：急性水肿性胰腺炎/轻症胰腺炎→不手术

㈧并发症

1.全身

⑴急性呼吸窘迫综合征ARDS(呼困+PaO₂异常)→顽固性低O₂

⑵急性肾衰(肌酐/尿素氮异常)→有效循环血量↓→尿少/休克

⑶其他：心律失常/心衰(心率&血压异常)、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎

2.局部

⑴★胰腺假性囊肿＝包块+不痛+不热+不分泌粘液→好发胰腺炎3-4w后(多-急性胰腺炎并发症75%、少-腹部外伤20%胰腺癌5%)→纤维组织&肉芽组织包裹坏死物质→假性囊肿→6w后(囊壁成熟)手术/引流→内引流(囊肿空肠吻合术)、外引流(囊肿切口引流术)

△注意：囊肿切除×→易发生胰瘘

★对比：假性囊肿VS真性囊肿

①假性囊肿＝囊肿由胰腺周围组织包裹坏死物质、囊壁内无上皮细胞

②真性囊肿＝囊肿在胰腺内、囊壁内有腺管或腺泡上皮细胞

⑵★胰腺脓肿＝包块+痛+发热→好发胰腺炎2w后→抗生素

⑶胰瘘

⑷腹腔/腹膜后出血

⑸左侧门V高压→压迫脾V

⑹腹腔间隔室综合征＝腹胀+心肺肾功能不全

⑺补充：常考全身症状与局部症状对比的几种疾病

①胰腺假性囊肿VS胰腺脓肿

②急性膀胱炎VS急性肾盂肾炎

③盆腔脓肿VS膈下脓肿

④左半结肠癌(局部：肠梗阻/便血/腹泻)VS右半结肠癌(全身：腹部包块/贫血/消瘦)

⑤肛周脓肿(局重全轻)VS骨盆直肠间隙脓肿(局轻全重)VS坐骨肛管间隙脓肿(均重)

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三、胰腺癌

㈠病因：压力大(蛋白质、脂肪↑)、吸烟

㈡病理

1.最常见：胰头癌★

2.来源：导管上皮cell

3.病理类型：腺癌★

VS⑴胰岛素瘤→胰尾-胰岛cell增生→神经内分泌肿瘤→恶性程度较低；⑵胰腺癌→胰头上皮cell增长→恶性程度较高

4.预后差→早期症状不典型+发现和确诊晚

㈢症状

1.早期：腹部隐痛★(最常见/首发)、侵犯腹腔后N丛→剧烈疼痛向腰背部放射、蜷曲卧位略减轻

2.中晚期：进行性黄疸★(无痛)、白陶土样大便★、消瘦贫血貌

VS胆管炎→间歇性黄疸

3.胰头癌三联征＂黄痛瘦＂★(进行性黄疸、腹痛、消瘦)

VS夏科氏三联征＂黄痛热＂(间歇性黄疸、腹痛、高热)

㈣体征

1.触及中上腹/左上腹包块

2.无痛性肿大胆囊★(肿物)→Courvoisier征(+)/库瓦济埃征

VS肝门部胆管癌→Courvoisier征(-)

㈤检查

1.首选：增强CT★→胰头癌侵犯血管情况

2.肿瘤标志物：CA-199★

3.生化：梗阻性黄疸→尿胆红素(+)、尿胆原(-)

4.X线钡餐→反3征

5.PEF-CT→转移情况

6.内镜超声EUS→对分期最敏感

㈥治疗

1.手术：whipple术(胰头十二指肠切除术)、PPPD(保留幽门的胰头十二指肠切除术)、姑息性手术

2.化疗：5-Fu、吉西他滨

㈦并发症：胰漏＝术后上腹部剧痛+腹腔引流明显↑+引流液淀粉酶↑↑)

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四、壶腹周围癌(Vater壶腹)

㈠概述：Vater壶腹周围癌

㈡表现

1.壶腹癌：波动性黄疸(黄疸曾稍有减退)★、相对出现早、尿胆红素(+)、尿胆原(-)

2.中下段胆管癌/胆总管下端癌：进行性黄疸、相对出现早

△注意：⑴胰头癌、胆总管下端癌多无胆道感染；⑵壶腹癌常合并胆管感染

3.十二指肠腺癌：进行性黄疸、相对出现晚

㈢治疗：手术→Whipple术或PPPD术

㈣常考疾病黄疸的特点