消化系统12——胆道疾病(胆囊结石、胆囊炎、肝外胆管结石、胆管炎、胆管癌)

更新至2023-10-04

一、解剖&生理

㈠解剖

1.胆囊

⑴分部：底(穿孔部位)、体、颈(膨大部分→Hartmann袋)

⑵胆囊管：长2-3cm；宽0.2-0.4cm；Heister瓣

⑶Calot三角★(夏洛特三角/胆囊三角)

①构成★：肝总管、胆囊管、肝下缘

②意义：寻找胆囊A

⑷容积：50ml左右

2.肝内外胆管

⑴左右肝管→肝总管(汇合)胆囊管→胆总管(二者成角30°)

⑵长4-8cm、宽＜1cm(不同书长宽不同)

⑶分4部分：十二指肠上段(T管引流)、十二指肠后段、胰腺段、壁内段

⑷胆总管、胰管汇合→Vater壶腹→十二指肠降部→Oddi括约肌(吗啡→痉挛)→十二指肠大乳头

△补充Oddi括约肌作用：控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流

㈡生理

1.胆囊→储存胆汁(Oddi括约肌关闭→肝分泌胆汁回流→胆囊)、浓缩胆汁(结石)

2.肝胆管→肝分泌胆汁800-1200ml、胆汁(肝cell分泌3/4、胆管cell分泌1/4)

3.肝胆汁(碱性→中和胃酸)、胆囊胆汁(弱酸性→不能中和胃酸)

㈢检查

1.首选/安全/快速/简便/经济：B超(肝胆胰脾肾首选)→肝内胆管(＞5mm)、肝外胆管(＞10mm)→梗阻性黄疸

2.胆道造影术

⑴静脉胆道造影术×→副作用大→弃用

⑵经皮肝穿刺胆管造影PTC★

 ①作用：肝内/外胆总管有无梗阻

 ②并发症：胆汁性腹膜炎★

 ③△注意：PTC检查是一种胆管直接造影方法、具有损伤性、不受黄疸程度和肝功能的限制★、适用于黄疸原因的鉴别和胆道占位性病变的定位、可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用作黄疸的引流治疗(eg.胆管癌的减黄)

⑶逆行性胰胆管造影术ERCP★

 ①作用：肝外胆管情况

 ②并发症：Oddi括约肌痉挛→胰液排不出→胰腺炎★

3.磁共振胆道造影术MRCP：取代ERCP

4.其他：胆道镜、核素显像......

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二、胆囊结石

㈠概述

1.病因不明

2.成分＂天黑胆大＂：胆固醇结石、以胆固醇为主的混合性结石、黑色素结石

3.好发人群：3F病人→Forty(40岁)、Fatty(肥胖)、Female(女性)

㈡症状(题眼：★进食油腻食物后)

1.无症状→无症状结石

2.有症状★

⑴机制：小结石→进入胆囊管→胆囊平滑肌收缩→胆绞痛

⑵典型：右上腹阵发性疼痛、可向右肩/背部放射 (同阑尾炎→内脏牵涉痛)

⑶对比：胆囊炎无黄疸VS胆管炎有黄疸

⑷特殊：★Mirizzi综合征＝黄疸+腹痛+发热

△补充黄疸机制：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部→肝总管狭窄→梗阻性黄疸

⑸其他：诱发胰腺炎/胆囊癌变

△注意：胆源性胰腺炎＝大量饮酒+右上→正中偏左→左肩/左腰背部

㈢体征

1.墨菲Murphy征(+)★★★

VS阑尾炎→麦氏点压痛

㈣检查

1.检验：WBC↑、C反应蛋白↑、血沉ESR↑

2.影像：B超(首选)

㈤治疗

1.轻度&无症状→保守(抗生素)+观察

2.中重度→腹腔镜胆囊切除术(首选)

△备注：若B超发现胆囊管内多发泥沙样结石(结石太小易进入胆总管)→+胆总管探查术

⑴适应证★

＂1233多个小胰糖尿病买了瓷器＂

①胆囊息肉≥1cm→易癌变

②胆囊结石＞2-3mm；多发结石★→石街→诱发胆囊癌

③胆囊壁厚＞3mm

④诱发胰腺炎

⑤糖尿病患者

⑥瓷化胆囊/胆囊钙化→无功能/癌变

⑵禁忌症(暂缺)

3.胆总管直径＞1cm→急性梗阻性化脓性胆管炎(夏科氏五联征)→抗休克+胆总管探查减压术★+T管引流

⑴放置T管原因：①T管引流→胆管压力↓→终止胆汁和细菌向血液反流→阻断病情恶化→有利于胆管切口愈合；②等待探查后乳头部的炎症消退；③便于经窦道取出残余结石

△注意：对消化功能恢复无帮助

⑵拔管指征：①术后2w(《外科》4w)；②体温正常；③无腹痛；④无黄疸；⑤T管造影显示肝内外胆管无阻塞

⑶拔管后并发症：胆汁性腹膜炎

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三、急性胆囊炎

㈠分类

1.结石性→95%、胆道梗阻+G⁻杆菌感染

2.非结石性→5%、胆汁淤积+细菌感染

㈡对比总结(占比、病因、症状、体征、检查、治疗、并发症)

1.症状：右上腹阵发性绞痛、可向右肩放射★

2.体征：Murphy(+)

3.检查：首选B超(胆囊肿大、边毛糙、呈＂双边征＂)

4.治疗：首选腹腔镜胆囊切除术

5.并发症：胆囊缺血、坏疽穿孔→腹膜炎

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四、肝外胆管结石/轻症胆管炎

㈠概述

1.肝外胆管：左右肝管汇合处以下胆道

2.结石

⑴原发性：胆色素结石

⑵继发性：多继发于胆囊结石(胆固醇、黑色素)

㈡症状＂黄痛热＂(夏科氏chacot三联征)★

1.腹痛：右上腹绞痛、向右肩放射

2.黄疸：间歇性/波动性梗阻性黄疸、白陶土样便★

VS进行性黄疸→胆管癌、胰头癌

(鉴别：胆管炎→有黄疸；胆囊炎→无黄疸)

3.寒战高热(张弛热)：G⁻杆菌(大肠杆菌)

4.胆囊管结石压迫肝总管并致其狭窄→Mirizzi综合征＝黄疸+腹痛+发热

㈢体征：局部压痛→腹膜刺激征(+)

㈣检查

1.首选：B超→强回声团、胆总管变粗>1cm

2.生化＂肝++梗+-溶-+＂→尿胆红素、尿胆原→(3种黄疸鉴别：梗阻性、溶血性、肝cell性)

㈤治疗

1.对症：补液

2.最主要：胆总管切开取石+T管引流★(关键)

(合并胆囊结石→胆囊切除术)

⑴T管引流：200-300ml

 ①＞300ml→胆总管下段梗阻

 ②＜200ml→胆管上段梗阻

 ③量消失→脱落了

⑵拔管→术后4w

(机制：形成橡胶管外的纤维通道→纤维隔)

⑶拔早并发症→胆汁性腹膜炎(持续性右上腹痛伴肌紧张)

⑷拔管后仍有结石→术后6w→胆道镜取石

⑸特殊情况：胆总管远端窄、反复胰腺炎→胆肠吻合术★(Ronx-en-Y吻合术)

⑹结石嵌顿远端胆管→ERCP+EST(Oddi括约肌切开取石)

 ①并发：瘢痕修复→胆总管远端窄

 ②适用：单发或少发(2-3枚)且直径<1.5cm的肝外胆管结石

 ③禁忌：出血倾向、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石)

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五、急性化脓性胆管炎/重症胆管炎

㈠病因&机制

1.胆道梗阻→结石★(最常见)、蛔虫、炎症......

2.感染→最主要：G⁻杆菌(大肠杆菌)

㈡症状

1.轻症→chorcot三联征/夏科氏三联征(+)

＂黄痛热＂

(黄疸：黄疸有深浅变化★→间歇性/波动性)

2.重症→Reynolds五联征/雷诺五联征(+)

＂黄痛热+休克+中枢NS症状(不一定有)＂

3.肝内梗阻→高热、黄痛相对轻

4.肝外梗阻→黄痛热都重

㈢体征：剑突下/右上腹压痛

㈣检查

1.首选：B超

2.生化：WBC＞20×10⁹/L、PLT↓；梗阻性黄疸→尿胆红素(+)、尿胆原(-)

㈤治疗

1.对症：补液、抗生素

2.最主要：胆总管切开取石+T管引流★(关键)

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六、胆管癌

㈠解剖→肝外胆管

1.上段：胆囊管&肝总管汇合处上方

2.中段：汇合处→十二指肠上段

3.下段：十二指肠上段→十二指肠大乳头

㈡病因：不明→胆管结石、先天性......

㈢病理

1.大体分型：结节、乳头、弥漫型

＂姐姐乳头弥漫＂

2.组织分型：腺ca★(最常见)、鳞状上皮癌、腺鳞癌、类癌

3.预后：长得慢、转移(局部浸润/淋巴转移)

㈣症状

1.最主要：进行性黄疸

(鉴别：胆管结石→间歇性黄疸)

2.其他：消瘦贫血貌、恶心呕吐

3.不同部位

⑴上段/肝门部(最常见)：黄疸早、胆囊不大

⑵中段：黄疸早、胆囊可大(无痛性肿大)

⑶下段：黄疸晚、胆囊可大(无痛性肿大)

⑷胰头癌：进行性黄疸、胆囊无痛性肿大(★Courroisier征/库瓦济埃征：无痛性肿大胆囊)

△备注：胆囊肿大的用CT鉴别

㈤检查

1.首选：B超

2.生化：总胆红素&间接胆红素↑、转氨酶轻度异常、肿瘤标志物升高/正常、梗阻性黄疸→尿胆红素(+)、尿胆原(-)

㈥治疗：根治性胆管癌切除术、扩大式根治术、减黄手术(经造影管行胆管引流术PTCD或内镜下鼻胆管引流ENBD)

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七、小结英文★

㈠解剖

Hartmann袋：胆囊颈上部膨大部分、胆囊结石常在此

Heister瓣

Glisson鞘(格里森鞘)＝肝内胆管+肝A+门V

Calot三角★(夏洛特三角/胆囊三角)＝肝总管+胆囊管+肝下缘

Vater壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，周围有括约肌

Oddi括约肌：末端开口于十二指肠乳头、具有控制和调节胆总管和胰管的排放、防止12指肠内容物反流的作用

㈡表现

chorcot/夏科氏三联征＝黄痛热

Reynolds/雷诺五联征＝黄痛热+休克+中枢NS症状

Mirizzi综合征＝黄疸+腹痛+发热→(胆囊管结石压迫肝总管并致其狭窄)

Courroisier征/库瓦济埃征：无痛性胆囊肿大

㈢检查

PTC：经皮肝穿刺胆管造影

ERCP：逆行性胰胆管造影术

MRCP：磁共振胆道造影术

㈣治疗

PTCD：胆管引流

EST：Oddi括约肌切开取石

ENBD：内镜下鼻胆管引流

Ronx-en-Y吻合术：胆肠吻合术