被八轮大货车碾过的女性患者，如何为她接生？
本文作者：胡行
浙大二院烧伤与创面修复科副主任医师
「出来了，出来了！」
手术室里突然一阵雀跃，早已准备在床边的助产士和新生儿科医生利索地从主刀医生手里接过这个浑身粉嘟嘟的新生儿，利索地转移到保温床上：擦干、吸羊水、剪脐带、弹脚底...
台上，保护腹腔，吸净羊水、娩出胎盘，擦拭宫腔、缝合切口，金丽桂副主任医师仍在飞针走线，一步一步地仔细操作着。
随着新生儿发出第一声清脆啼哭，大家心里半块石头终于落地。
被货车碾过的人生
罗曼·罗兰在《母与子》中说，母爱是一种巨大的火焰。在这间小小的手术室里，我亦感受到了如此厚重的情感。
台上躺着的产妇是我们的老熟人，莫晓莉（化名）。这是她第一次做母亲，也是她从 4 年前那场事故之后，第一次感受如此强烈的来自生命的力量。
时间拨回四年前，2019 年 10 月 27 日，清晨。晓莉还是黄山当地医院一名年仅 19 岁的实习护士，对她来说，每天的工作就是按时上班、参加晨会、听取夜班报告、清点治疗用品、注射、供药、输液、配合医师，很有规律、拥有独属医院的节奏。
一天夜班后，晓莉拾掇了一下像往常一样下班，心想着早点回去就能多睡一会，她一路骑着电动车匆匆往家赶。但就在快到家的一个路口，意外发生了。
图源：图虫创意
一辆大八轮货车，在路口向右转弯的时候，把直行的晓莉连电动车一起卷入了轮下，拖行数米。
晓莉当下的感知我们无从得知，只知道她的腹部、大腿、会阴大范围撕脱伤，股动静脉断裂合并血栓形成，开放骨盆多发骨折，失血性休克。
多条诊断放在一起，诉说着残忍的事实：晓莉的下半身，可能很难保住。
历经整整 9 个小时，辗转两家当地医院均被告知无力救治的晓莉，才被救护车送达我院急诊（从黄山到杭州）。
骨科是首诊。据接诊骨科医生郭清河回忆，急救车下来晓莉就被送去急诊复苏室，他们被告知患者是医疗系统的一个护士，被大车拖了一段距离，送到这里前已经过了 8～9 个小时，远远超过缺血耐受时间。
郭清河医生和团队旋即安排了急诊手术。「手术打开创面，我们傻眼了。创面惨不忍睹，腹部会阴部大面积脱套及皮肤缺损 ，碾的一塌糊涂，股动静脉全部断裂部分缺损，骨盆多发骨折，下肢花斑色，肿的硬邦邦，肢体冰冷。」回忆起当时的情况，郭清河医生依旧印象深刻。
随后，郭清河医生和血管外科的张丽斌医生一起对血管进行了探查，发现股动静脉已经全部被血栓填充。他们对游离血管用肝素钠冲洗，再用血管探子取出了很长一段血栓。
对股动脉吻合后，他们发现股静脉有回血，但不是很通畅。因为术前右下肢缺血时间太长，吻合后怕发生骨筋膜室综合征，所以两位医生又做了切开减压。而骨盆外固定，会阴区及外阴创面，也尽量做了最大的整形修复。
哼哧哼哧干了一通宵后，晓莉的生命体征恢复稳定，创面也得到了处理。但问题到这里，远没有结束。
抉择
事实上，术后到 ICU，晓莉的足背动脉搏动极其微弱，足趾血氧也一直不高，有时候甚至测不到。郭清河医生在查体中发现，晓莉的肢体一直都很冰冷，所以对于后续「能不能保下双腿」，大家的心里也很没底，「患肢供血不足、分支血管有血栓残留，术后，依旧存在肢体坏死的风险。」
我们都知道，截肢是一种「退而求其次」的医疗手段，是一种为了保存健康肢体而不得已实施的外科手术。大多数情况下，会用于切除缺血、感染、坏死的组织或无法局部切除的肿瘤。因此医疗界同行通常都会尝试先用血运重建、骨骼修复、软组织覆盖等方式先进行保肢治疗。[1]
而在评估肢体损伤时，肢体的 4 个功能要素（神经、血管、骨和软组织）都必须既单独考虑又综合评估。即使肢体毁损，一般也可以尝试挽救肢体（即不干预可能就会失去肢体）。[2]在所有的成人重度下肢损伤中，机动车碰撞（motor vehicle crash, MVC）是普通人下肢创伤的常见原因，其中踝关节骨折的延迟截肢率较高。[3]
在晓莉的案例里，我们已经完成一期手术，同时评估了神经、血管的情况，整体来看，还有回旋的余地。而最终让大家做出「继续观察」的决定的，是她的足部颜色保持正常：尽管血栓可能有残留，但应该有侧枝是通的。
骨科的郭清河医生从我们科（烧伤与创面修复科）专门搬了暖灯下去维持温度，叫 ICU 调整肝素钠的用量，用罂粟碱解除血管痉挛，补充白蛋白。在这期间，还增加了查看频次，一直不停观察足部颜色。
术后第 3 天早上，喜讯传来——查房的时候，大家突然发现晓莉的足部温度回来了，趾端血氧也达到了 100。
「悬着心终于放下了，患者人也恢复清醒了，这么年轻的患者，又缺血了这么长时间，如果保不下来要髋部截肢，那真的太残忍了，能把她腿保下来，我们也很开心。」郭清河医生回忆到。
从 ICU 转回骨科后，晓莉又在 11 月 4 日接受了第二次骨科手术，从大腿前外侧转移大型皮瓣到腹股沟区，覆盖保护外露着缝补过的股动静脉起始端，并重置了骨盆外固定架，并在骶髂关节植入空心钉修复双侧骨盆骨折。
此后，由于受伤时广泛撕脱污染的下腹-会阴等处皮肤和皮下组织坏死、感染，晓莉被转入烧伤与创面修复科，由王帆主任医师、任海涛副主任医师和我组成的治疗组接管。
当时，我们主要以挽救生命、修复创面为第一考虑。骨科医生曾不无惋惜地跟我说，「大范围撕脱伤，在彻底清创情况下，如果能请到烧伤与创面修复科一期对撕脱皮肤做修薄回植是最好的。」
但在 11 月 7 日、14 日、21 日，我们为晓莉进行了三次大型手术，扩创切除了全部坏死组织，制作腰部皮瓣覆盖外露髂骨，并植皮覆盖其余次要创面，12 月 5 日又进行了一次查漏补缺式植皮，终于在伤后 50 天成功出院。
4 年后的新生命
因为晓莉自身也是护士，出于天然的亲近感，在她住院期间，无论骨科还是烧伤与创面修复科的护理姐姐们都对这个有着娃娃脸的护士妹妹无微不至地关怀，而无论换药多痛苦，晓莉也总会对我们医护人员报以微笑。
出院后，晓莉的母亲告诉我，她已经开始康复锻炼下地走路，并且之后重新回到了护士岗位，现在是当地医院胃肠镜中心的护士。
而最令人感动的，是伤前才跟晓莉谈了一个月恋爱的男友，经此大难、漫长的康复以及新冠疫情，始终不离不弃，最终喜结连理。一晃四年过去，恍如隔世，他们在去年怀上了爱情的结晶。
但就在今年年初，新的难题出现了。
因为此前骨盆多发骨折，合并下腹、会阴广泛瘢痕，晓莉的生育比常人多出不少难关：怎么生？去哪生？
而 2019 年那场成功的救援，让晓莉母亲对我们信任有加，也让我们在 4 年后再次见到了这家人。
图注：晓莉在骨盆开放骨折合并大范围撕脱伤，下肢动静脉断裂四年后，不仅成功怀孕，且站立行走功能不受影响
2 月中旬，晓莉再次来到浙大二院滨江院区的妇产科住院。由于其病情特殊，产科的王利权主任为她组织了骨科、整形科和创面修复科参加的多学科会诊。
由于晓莉的下腹部存在大面积瘢痕，又合并骨盆骨折手术病史，所以无论是顺产还是剖宫产，风险都比较大。
通常在计划分娩方式时，产科会考虑孕妇是否有合并症、并发症，胎儿宫内情况，胎儿大小、骨盆情况、头盆评分等给予建议，但是在晓莉这里，大家最先需要考虑的，则是既往手术的情况：
骨盆骨折后，骨性产道变化可能导致胎儿娩出时卡压难产，而剖宫产时，则因为瘢痕组织张力大弹性小，导致胎儿娩出困难，且瘢痕切口存在不愈合风险。
权衡风险后，我们决定在 38 周后 39 周之前剖宫产，做好术前准备，在人员充足的情况下尽量降低手术风险。（也就是 3 月 22 日，提前于 4 月 2 日预产期 11 天进行。）
作为她曾经的主管医生，我和王帆医生在术前访视晓莉和她的家人，交代她们如何使用苯扎氯铵等消毒剂每日消毒手术区域，以减少感染风险，并在手术室内与新生儿科、麻醉科等同事一起为她保驾护航。
手术前，烧伤与创面修复科王帆主任医师与产科主刀金丽桂副主任医师共同设计手术切口
不同于常规下腹部横切口入路，我们设计的梭形手术切口偏上约 5cm，不仅靠近正常皮肤，还可以利用生育造成的天然「皮肤扩张器」产生的正常皮肤，用于修复部分瘢痕切除后的创面。一举两得。
当然，这样做的后果是进腹后对子宫下段的暴露存在一定困难。随着麻醉科周国军副主任医师为患者实施椎管内麻醉，并上好监护，新生儿科医生和助产士到位，手术正式开始。
台上的金丽桂医生娴熟地沿手术切口切除瘢痕，逐层进腹，打开子宫，台下的王帆医生如同守着女儿的老母亲一样，踮起脚翘首引颈注视。
图 1：王帆医生惦着脚看着金丽桂医生在台上飞针走线；图 2：孩子出生后，新生儿科医生和助产士立即迅速行动帮助孩子评估
虽然患者伤时因腹直肌等结构完好，保护了腹腔，因此进腹之后的手术操作很顺利，但由于瘢痕组织张力大，弹性差，当胎儿暴露后，从切口「出来」并不简单。
娇小的金丽桂医生需要使尽全身力气，像拔河一样和助手对拉，才能尽量扩大胎儿娩出通道。最终，两位医生在产钳的辅助下，才终于顺利取出新生儿。
「出来了，出来了！」随着这个来之不易的新生儿发出了清脆的哭声，床上的产妇和我们心里的石头都落地了一半。
经过在场的新生儿科医生的评估，新生儿体重 2470g，已经可以独立存活，不必和母亲分离去新生儿监护室，可以直接跟着母亲一起返回病房。
图注：助产士温柔地将处理干净的新生儿抱到晓莉头边，小家伙也好奇地睁开眼打量着自己的妈妈
接下来的任务，就是要确保这个经瘢痕切除的切口能够完好愈合。
由于我们术前设计的切口，切除瘢痕后可以将下腹部正常皮肤与患者剩下的较轻瘢痕正常对合，最终我们以完美的皮内连续+皮外间断缝合，为这场特殊的剖宫产手术画上圆满的句号。
经过患者允许，王帆医生轻轻抱着这个来之不易的新生儿。尽管已是两个孩子的外婆，她还是像第一次抱着自家孩子一样，感知到特殊的情感体验。
术后，我们也与晓莉和她的母亲约定，等她断奶后，再回王帆医生的门诊，进行进一步下腹和腹股沟处的瘢痕整形修复手术。
下乡坐门诊的时候，回想起晓莉横跨 4 年的治疗、生育，从几近截肢，到成功挽救，再到我们并肩把她重新送回人生的正常轨道，我不免感慨万分：母爱是一种巨大的火焰，充满温暖的力量，而现代医学同样是。
在这个春天，晓莉会和自己孩子共同沐浴在阳光下，享受属于自己的新的人生。
致谢：浙江大学医学院附属第二医院
最后编辑于 2023-04-07 · 浏览 2.6 万
