实习医师-3（小说）

 3.为什么要修正诊断

将病人转送到了血管病区后，朱萸对方既白说：“好险！要不是及时修正诊断，吸氧溶栓，病人就危险了。”说着二人一齐进了医生值班室。 

“就是死亡也不是不可能的。”方既白指外边，“那一个人挪到太平间倒是太平了，咱这医院可就不太平了——他的一群家属岂能不闹起来？”

“现在想想诊断为心肌梗死很合理，可当时就好像被急性胰腺炎罩住了，看哪哪像急性胰腺炎。”

“这不奇怪，心肌梗死误诊为急性胰腺炎之类急腹症的屡见不鲜，死亡的也不少见，咱这才是一则个案，而杂志报道的误诊上两位数的论文，就有不少篇。”说着，方既白将前时看过的《中华心血管病杂志》翻开，递给朱萸：“你看看。”

朱萸看到这页上文章的题目是：《急性心肌梗死误诊为急腹症18例分析》。

其文“摘要”中写道：“目的：探讨以胃肠道反应为首发症状的急性心肌梗死病例的诊治，减少该病的误诊率。方法：回顾性分析对18例急性心肌梗死患者的误诊情况。结果：本组18例患者误诊为急性胰腺炎10例、急性胃炎5例、胃溃疡2例、胆囊炎1例。经过治疗痊愈16例，死亡2例……”

朱萸看完，合上杂志，抬头说：“幸亏我们纠正误诊及时，才没让这类悲剧在我们眼前重复发生。”

“面前死一个人是悲剧，可死得多了就成了统计，统计出来才可发现规律，知道了规律才可能更有效地防止再发生悲剧——请注意，我说的是‘才可能’，不是‘就可以’，是必要条件而非充分条件。”方既白说，“所以此类报导可不止这一篇，今后可能免不了还要有——但愿越来越少。”

朱萸深有同感，点头道：“确实难免，因为误诊似乎并不能只怪我们当医生的技术差，也得怪那疾病太‘狡猾’。咱们回顾一下：饱餐饮酒后突发上腹痛，疼痛剧烈，一般的止痉剂不能缓解，侧卧踡曲呈膝胸位，还恶心呕吐，不容你不往急性胰腺炎上考虑。”

“当然。”方既白点头同意，“见到如此症状而不考虑急性胰腺炎，就可能将真正的急性胰腺炎放过，而只考虑急性胰腺炎而不想到与此类症状类似的其他疾病，也是一叶障目不见泰山。”

“这个病例‘一叶’后的‘泰山’就是心肌梗死。”朱萸仍然后怕。

“如果只是针对这一病例可以这样说，”方既白提醒，“而对于这类病症，心肌梗死只是‘泰山’的‘众峰’之一，急性胃炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等都可能出现类似症状。”

“对。”朱萸想起刚才看的那篇报道里的病例，“这些候选者都是心肌梗死的竞争者、干扰者。”

方既白说：“这就是疾病表现出的‘同型性’，不但同一系统的疾病可以有相同或相似的表现，就是其他系统的疾病，也可以出现出相似症状，表现出同型性。如同人的相貌，父子兄弟母女姐妹这些有较近血缘关系的‘同系统’内的亲属相貌固然相像，但也不能排除血缘关系毫不相干的‘非同系统’的两个人，相貌却也可以相像，其相像程度甚至可以超过‘本系统’内的人，而形神兼备。例如扮演印度圣雄甘地的本•金斯利，只是半个印度人。”

“对，他母亲是英国人。”茱萸想起这个人。

“而他出扮演的甘地唯妙唯肖，和蔼善良，宛如再生，把这位伟人的音容笑貌、举手投足和其非暴力和平思想体现得出神入化，荣获了奥斯卡最佳男主角奖。”

茱萸没有兴趣讨论这演艺的事，将这相似性拉回到疾病上：“要不我说疾病太狡猾太复杂呢。病位在心，而偏偏表现出腹痛，还恶心呕吐，也象那些特型演员，‘形神兼备’，这不是巧诈作伪、声东击西、干扰视听、扰乱诊断嘛。”

“这还不能全怪疾病狡猾复杂，也得检讨我们人体设计本来就有缺陷。”方既白说，“心脏感觉纤维进入脊髓后，与由上腹部传来的感觉纤维共同聚会于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动经此传入丘脑和大脑皮质后，常使病人产生上腹痛的错觉。”

“唉，人类已经进化了好几百万年，有一本叫《人类简史》的畅销书，说什么人的进化是从动物到上帝，怎么也没有把这引起定位混乱的几合一的传导给进化掉，作为上帝的人怎能这样不完美。”朱萸抱怨道。

“人类进化未必是依照精心设计而主动地、有目地的持续进行，而更可能是一系列只顾眼前的被动随机妥协的结果。如另一畅销书所说，人类是《盲眼钟表匠》的作品。虽然有许多巧妙的结构，如骨骼的空腔，耳内的半规管，再如相机般精巧的眼睛。但是也有许多有待进化的方面，如这可能引发错觉的神经传导，还有那因为设计不合理而容易导致食物岔道，以致每年呛死多少人的咽喉要道——这就是动物为了离水上岸而不得已的妥协结果，新发展的气管要与食管共用一条咽喉要道。如果以现在的认识重新设计人体，肯定是要避免这些缺陷的，至少要气道食管分行而不交叉。”

“不但气道和食管得重新设计，神经的行走分布路线也得重新设计。因为这不但容易导致食物岔道，误入岐途，这道边所分布的迷走神经也得改道。美国的小布什总统，被未嚼碎的饼干卡在咽喉，刺激了迷走神经，导致心跳减慢，大脑一时供血不足，而突然导致血管迷走神经性昏厥。事后他自嘲说，这是因为没有遵照妈妈的话，细嚼慢咽。”朱萸笑着说。

“对于我们临床医生来说，既然如此，”方既白仍是一脸的严肃，“我们就得透彻了解这缺陷，将其应用于诊断。”

朱萸点头，收起笑容。

方既白说：“例如这病变心肌刺激迷走神经，而对胃产生反射作用，这就导致恶心呕吐，与那腹痛配合，好像急性胰腺炎。”

“那我们如何应对呢？”朱萸问。

“避免误诊的关键是要同中求异，不被其相同模糊视线。先要想到可能表现为相同症状的不同疾病，然后根据彼此的差异，逐个进行验证或排除。”方既白列举着：“如溃疡穿孔的特点是腹肌紧张，肝浊音界消失。胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部。”

“嗨！”朱萸叫道，“正是因为没有溃疡穿孔与胆囊炎的特征，才更加坚定了急性胰腺炎的诊断。”

“你这还是在消化系统里打转转。”方既白说，“这排除或验证还有个先后缓急的问题。”

“我明白了，”朱萸点头，“心肌梗死较为凶险，所以要验证在先。”

“这涉及‘拟诊择优’的问题。”方既白说，“如果有两个以上的拟诊，就需要优选，其中不可忽视的重要标准就是‘效益性标准’，即要优先考虑对病人利益相对更大的拟诊进行治疗。”

“那么在这例病案中，避免因心肌梗死而猝死，对病人的效益最大。”朱萸将此标准结合到这一具体病例。

“对，就本病例而言，选择心肌梗死符合效益性标准中的‘安全因素’要求，相对于病情进展缓慢，预后较好的疾病，应优先考虑病情凶险变化较快，预后不良的疾病。”

“依这安全因素考虑，假如有两个拟诊，一个治疗时危险性大，而另一个危险性较小，那么要优先选择后者。”

“正确。”方既白点头，“你已经能依此精神推而广之了。”

“主要还是方老师指导有方。”朱萸并不居功。

“病人起初是倦缩侧卧，似乎是膝胸位，符合胰腺炎的特征，可让他改为平躺时，他很顺从，没有表现出为难和抗拒，说明膝胸位未必是为减轻腹部张力缓解疼痛而被迫如此——这是拟诊为急性胰腺炎所难以解释的阴性资料，削弱了这拟诊。”

“这时你就有点儿怀疑急性胰腺炎的诊断了。”朱萸回忆当时的情况。“所以你让肌肉注射哌替啶100 mg——心肌梗死和急性胰腺炎都可以用它止痛，一药两顾。”

“然后再仔细听心脏，心尖区第一心音低钝，并且出现第四心音——这是由于急性心梗导致的心室血液淤滞，心室高压，心房为了克服阻力，绷紧了自身结构，心房射血时产生振荡，即第四心音。”

“这就是出现了奔马律，表示心功能降低，也是常见的心肌梗死体征。”朱萸下意识地看了看方既白胸前的听诊器。

“所以让你叫人验肌红蛋白，而你马上就明白了，还主动要求做心电图。”方既白笑着说。

“到这时我如果还是执迷不悟，岂不是混同于室外的那群患者家属了。”朱萸也笑了。

“等检查结果出来，支持了我的拟诊，于是修正诊断——不是急性胰腺炎，而是心肌梗死。”方既白说。

听到此，朱萸拿出手机，边按键边说：“我给在心血管病区的实习的同学韩草色发个短信，问下病人的情况。”

发过短信，放下手机，朱萸抬头看方既白：“你刚才说到人类进化，我倒有个想法。自从人类有了医疗之后，人类的进化，就不免加入医疗的因素，与医疗互动。适者生存的‘适者’，在相当大的程度上应当是适应于预防、诊断与治疗的人，而不单纯是自然选择。如果病人自觉或不自觉地阻碍预防、干扰诊断、妨碍治疗，成为不适者，算是从生物学上自绝于人类，自我淘汰，只能由他去了。”

方既白归结道：“这可算是人类的一种自我选择，淘汰那些不利医利己的不适者。再推而广之，人类是社会生物，所以不但要从生物方面淘汰不适者，还要从社会方面来淘汰社会出轨者，以清除危害社会的那些利己不利群的害群之马，如历代都有法律。对严重违法的罪犯，判以死刑，以砍头、枪决、注射等方式消灭其肉体。”

朱萸说：“照你这么说，那帮会清理门户，逐出或杀掉本帮某些人员，是按帮规选择淘汰不适应帮会者。”

这时朱萸听到手机发出了短信提示音，想必是韩草色发来的病情通报，于是点开与方既白同看。果然是韩草色所发，说刚作了心电图，提示ST段下降明显。

于是两人对视而笑——因这图形表示心脏供血有明显的改善。