病例硬膜穿刺后头痛，使用两次血补片治疗后发现脑静脉血栓，三者之间存在什么关系？

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近期有研究对58例发现脑静脉血栓的产科患者病例进行了回顾，发现高达79.3%的患者既往有『硬膜穿刺后头痛』（PDPH）病史。

这样的结果让人产生一种设想：产科麻醉硬膜穿刺后头痛可能与脑静脉血栓形成有关，但是背后的机制又是什么呢？

下面的这个案例可能会给予我们一些解释和参考。

   病案报道   

Gravita Para，一名BMI指数为37kg/m2的35岁女性患者，在妊娠35周时因先兆子痫需行紧急剖腹产手术。

患者既往有剖宫产手术史，因此拒绝顺产，手术前采用了腰-硬膜联合麻醉，使用17G硬膜外穿刺针，操作过程中穿刺针意外刺破硬膜，流出了脑脊液。将硬膜外针复位，再次进行腰硬联合麻醉，手术顺利完成后，取出硬膜外导管。

术后第二天，患者诉严重的枕部头痛并伴有颈部活动僵硬。头痛表现与『硬膜穿刺后疼痛』（PDPH）一致，坐姿时头痛强度增加，仰卧位时头痛症状有所改善。给予了止痛药物治疗。

在30小时后，由于持续性头痛，患者要求使用『血补片治疗』（用自体血15-20ml缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙，血液从注射点上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊，阻塞脑脊液漏出口，迅速缓解头痛，适于腰穿后头痛和自发性低颅压性头痛，有效率达97%）症状缓解约36小时。

此后，患者诉再次出现头痛症状，没有发现其他神经症状或体征。麻醉医生重复给予了硬膜外血液补片，但头痛并没有缓解。

由于持续头痛，患者在接受第二次血液补片治疗后24小时进行了脑部MRI检查。影像学结果显示多个脑皮质血管的充盈缺损，与脑静脉血栓形成一致。

患者随即转到ICU，予依诺肝素1mg/kg，每天两次。除了头痛，患者后续没有其他症状或体征。血友病检查结果为阴性。10天后，患者出院回家继续治疗，抗凝方案转为华法林治疗。

图1 大脑MRI

矢状窦3D T1后对比图像显示中上矢状窦内的局灶性充盈缺损（红色箭头）与硬脑膜静脉窦血栓形成一致

   讨 论    

当大脑皮层静脉或硬脑膜窦中形成凝块时，就会发生『脑静脉血栓』。它常见于妊娠期和产褥期，约0.012%的产褥期女性会发生。

目前认为分娩后继发颅内静脉淤血和血管内皮损伤，加上产后出现的高凝状态，可增高脑静脉血栓形成风险。

产妇年龄增加、多胎、贫血、肥胖、阴道手术或剖腹产、先兆子痫、感染和药物滥用（例如：吸烟和饮酒）也会增加其风险。

脑静脉血栓出现的原因

硬膜穿刺后，脑脊液体积和压力的降低会导致代偿性脑静脉扩张，这是导致血栓形成的原因。

脑脊液动力学的改变会导致脊髓向尾侧移动，对脆弱的静脉内皮造成牵拉和机械性损伤，从而引发静脉扩张并产生淤血。

脑脊液压力的突然降低可能会激活大脑腺苷受体，产生静脉扩张。

脑脊液漏会减少其对静脉窦的吸收，导致血液粘度增加，妊娠期高凝状态易导致脑静脉血栓形成。

产妇硬膜意外刺破后典型的体位性头痛的发生与PDPH一致。一线治疗是硬膜外血补片。如果诊断为PDPH，并且硬膜外血补片已经缓解了头痛症状，但头痛随后又复发，则可以进行第二次硬膜外血补片。产妇头痛的其他原因包括：精神压力、哺乳、偏头痛和先兆子痫。

头痛也是脑静脉血栓形成的最常见症状，如果发生了意外的硬膜穿刺，可能会发生诊断困难和治疗延迟。

硬膜下血肿是PDPH的另一种罕见的危及生命的并发症，可表现为头痛和神经功能缺损，必须要进行鉴别诊断。

硬膜外血片是PDPH首选的治疗方法，但如果给脑静脉血栓已经形成的患者使用，可能会进一步增加颅内压从而对患者造成不良影响。

脑静脉血栓形成的治疗方法是抗凝治疗。严重情况可尝试血管内取栓。对于即将发生脑疝的患者，颅脑减压手术可能挽救患者生命。

由于脑静脉血栓形成的风险极大，PDPH患者的早期识别、治疗和随访至关重要。第二次硬膜外血补片后持续或复发性头痛应继续随访，直到头痛消退或出院后至少1个月，以排除脑静脉血栓形成。

参考文献：Poteau S, Kumaraswami A G A S. Postdural puncture headache and cerebral venous thrombosis in obstetric anaesthesia[J]. British Journal of Anaesthesia, 2023, 130(2).