这种节律让你困惑吗?

Thursday, March 30, 2023

Is this Rhythm Puzzling to You?

这种节律让你困惑吗?

================================

My Comment by KEN GRAUER, MD (3/30/2023):

================================

Figure1中的心电图发给我时没有任何病史。我认为这个节律说明了一些致力于急诊护理的临床医生的基本概念。

• 你知道节律是什么吗?
• 如果这种心律失常让你感到困惑——继续读下去!我将说明如何在不到15秒的时间内做出诊断。

Figure-1: 今天病例的初始心电图。发给我的这份描图资料没有任何历史记录。(为了提高可视化-我已经使用PMcardio对原始ECG进行了数字化)。

我对图1中ECG的初步想法:

如前所述，我今天收到的心电图没有任何病史，只知道病人去了急诊科。

• 我对这一描图的快速初步调查显示，导联aVL的T波倒置和一些T波可能是超急性的(即，在下壁导联和V1,V2,V3)。也就是说，虽然这个心电图是可疑的-我认为在这一点上不能诊断急性OMI。
• 临床上——因为这个心电图在这一点上非诊断性的——无论急性心脏事件是否正在进行，都应该适当地推迟到一些病史，重复心电图和可以得到肌钙蛋白。与此同时，我把注意力集中在长II导联节律条中“引人注目”的心律失常上。 

当今节律的有效评估:

一旦你确保病人的血流动力学稳定——我建议用系统的 Ps, Qs, 3R Approach 方法来评估心律(有P波吗?QRS是宽还是窄?——Rate(频率)和节律的Regularity(规律性)?-——P波是否与邻近的QRS波Related(有关) ):

• 强调:你评估 Ps, Qs & 3Rs的顺序并不重要。我倾向于从这5个参数中最容易评估的一个开始。
• QRS在今天的12条导联中都很窄。这告诉我们节律是室上性的。
• P波存在!(图2中的红色箭头突出了我们可以很容易识别的P波)。
• 心室节律不规律!也就是说，图2中的节律有一种“模式”，即以“二联律”节律的形式存在一组搏动，组的R-R间期先短后长(图2中的水平蓝线有助于识别R-R间期较短的组)。
• 至于房性和心室率，由于心律不规则，在图2中有所不同，但房性和心室率似乎都不是太快。
• 我的系统Ps, Qs, 3R方法的最后一个参数是第三个“R”，它提出的问题是心房活动是否与邻近的QRS波有关?
• 关键问题:在图2中，每个QRS波前的红箭头P波结束了一个更长的R-R间期(即，看看搏动#1、3、5、7和9前的红箭头P波的PR间期)。尽管大大延长了(PR间隔~0.46秒)，但这些PR间期不都是一样的吗? 
• 答: Figure2中每个奇数搏动前的PR间隔是相同的，这一事实告诉我们，这些P波被传导到心室!(虽然标有一度AV阻滞)。

• Figure-2: 我用红色箭头标记了我们可以确定的P波。此外，还有成组搏动(水平蓝色线便于识别R-R间隔较短的组)。

心房节律正常吗? 

• 在图2中，我用红色箭头突出了我们可以确定的P波。而不是这些红色箭头所暗示的P波的“分组搏动”——底层的心房节律规则不是更合乎逻辑吗?-额外的“准时”P波隐藏在搏动#2,4,6,8和10中的QRS(Figure3中的粉红色箭头)?
• ；技术说明(核心之外):不可能“证明”图3中的粉色箭头真正代表P波，因为:i)存在潜在的窦性心律失常-图2中红色箭头的P-P间隔有轻微变化 ;ii) 在图2中，每一个另外搏动的QRS形态都有轻微的变化，这使得不可能判断所有偶数节拍的QRS形态的这种变化是否纯粹是差异传导的结果 — 或者-搏动#2、4、6、8、10的QRS是否也可能被隐藏的P波变形。
• PEARL #1: Common things are common! 常见的东西就是常见的!图3中的心房节律更有可能是规则的(或至少几乎是规则的-由于窦性心律失常而有轻微变化)-而不是罕见的心房并行节律3:2传出阻滞。图3中不太可能出现心房二联律(即每一另外的P波- 为PAC) 。在图3中-因为图3中每个红色箭头下的P波形态看起来非常相似(而PAC的P波形态通常明显不同)。

Figure-3:我用粉色箭头标记了隐藏的“准时”P波的可能位置。难道潜在的心房节律不规则?

Putting It All Together:

通过Ps, Qs, 3R方法 — 对于Figure 3中的节律，我们确定如下:

• 心律是室上性的(所有QRS波都很窄——尽管由于一些差异传导，每隔一搏QRS形态会有轻微变化)。
• 有成组搏动(交替的R-R间期先短后长)。
• 心房节律基本正常(由于一些窦性心律失常，P-P间期有轻微变化)。也就是说 — P波比QRS波多——所以至少有一些准时P波没有被传导。
• 也就是说，红箭头P波在每个奇数搏动前的PR间期(即，在搏动#1,3,5,7,9前)是相等的!这证明了至少这些搏动是下传的。

PEARL #2: 以上特征压倒性地指向了AV Wenckebach (文氏(即二度AV阻滞，Mobitz型I)作为今天节律的病因!

• 强调一下:虽然我上面的描述看起来像是在“慢动作”——但我真的在几秒钟内就知道，今天的节律几乎肯定代表了某种形式的AV文氏传导，因为:i) 有成组搏动(“受过训练的眼睛”应该能一眼认出来); ii) 心房节律基本规则(=窦性心律失常，使用卡尺可在数秒内确定), iii) 每组第1搏是下传的(在第1、3、5、7、9搏前重复相同的PR间期), iv) 有一度房室阻滞(文氏传导搏动表现一度传导阻滞是很常见的)。

仔细观察节律:

今天的节律之所以具有挑战性，是因为每组的第一个下传搏动都有很长的PR间期。为了便于识别每个3:2文氏周期，我为每个P波选择了不同的颜色(Figure-4).

• 如前所述，红色箭头P波代表每组第1搏的传导，PR间期较长(= 0.46秒)。
• 每组黄箭头P波均未传导。(这是有道理的-因为这些黄色P波根本不可能在传导的位置)。(PS:有效不应期)
• 通过消去过程，蓝色箭头的P波一定是下传的。事实证明，从蓝色箭头到搏动#2、4、6、8和10的所有PR间期都是相等的 (虽然非常长= 0.64 second).。因此，这是AV Wenckebach伴有 3:2 AV传导 (正如每一组内 PR 间期从 0.46 秒— 到0.64 秒 — 直到黄色箭头 P 波不下传).

Figure-4: 彩色箭头便于识别PR间期延长(红色箭头P波的PR间期为0.46秒) — 到 0.64 秒蓝色箭头P 波) — 直到不下传黄色箭头P波。

梯形图说明:

• 图5中的梯形图是否阐明了今天节律的机制?

• Figure-5: 今天节律的梯形图。

最后的点:

• 与二度或三度房室阻滞相关的P-P间期的轻微变化是非常常见的。这被称为“室相性”窦性心律失常——理论认为P-P间隔可能因冠状动脉灌注改善而变化，这取决于机械收缩(由QRS电活动发出的信号)是否“夹在”两个P波之间。
• Mobitz I 二度 AV阻滞 (ie, AV Wenckebach) — 常与急性下壁梗死相关。如果你回到Figure1所示的12导联心电图 ——当我第一次看到这图时，我担心aVL导联中的T波倒置和下壁导联以及V1,V2,V3中的高体积T波可能是近期下壁OMI的标志?虽然我不认为Figure1中的初始心电图是诊断性的， —— 我觉得需要更多的信息(如病史、重复心电图、肌钙蛋白)来澄清临床情况。很遗憾，我们对今天的病例的临床结果没有特权。和3个先进的概念…
• 如前所述，每组的第2搏与第1搏在形态上略有不同。这很可能是Ashman现象差异传导的结果(ie, 2-3搏之间稍长的R-R间期；4 - 5；6 - 7；和8-9，可能会延长下一搏的相对不应期=搏动#3,5,7,9 -这导致差异传导搏动#4,6,8,10)。
• 今天节律难以解释的另一个原因是PR间期的“增量”(即在文氏周期中，PR间期从一搏增加到下一搏的量)—— 比平时多很多 (ie, PR 间期从0.46增加到0.64 秒).。虽然这可能只是非典型文氏的结果，但它也可能反映了双房室结通道，各自都有自己的传导受损程度。
• 最后，在今天的描图中，下传搏动的PR间期很长，这一事实本身可能具有临床意义。这是因为一旦PR间期延长超过~0.30秒，心室收缩的延迟可能导致心房对关闭的房室瓣收缩，心排血量减少。因此，尽管Mobitz I型心律通常是一种耐受性良好的心律，但在今天的描图中可能并不一定是这样(特别是如果确实发现该患者最近发生了下壁梗死)。

===============

对想要更多的读者…

对于从今天的病例中寻找更多概念实践的读者，我建议您参考Dr. Smith's ECG Blog中以下帖子中的我的评论:

• The May 16, 2020 post.
• The January 26, 2023 post.
• The August 17, 2020 post.
• The March 14, 2022 post.

================================

ECG Interpretation 

at 10:51 AM