走马观花：肾盂输尿管连接部梗阻10

结果

开放方法

开放去膜肾盂成形术总成功率较好，1977年，Persky等报告109例UPJO去膜肾盂成形术，无一例需肾脏切除。1987年，Clark和Malek报告，回顾过去15年，111例UPJO开放外科修复，临床症状缓解率95%，尿路造影确认肾盂肾盏减压成功率91%。111例病人，95例 (86%)行去膜肾盂成形术。

1989年，O'Reilly 对病人术前术后行分肾功能检查，结果显示开放Anderson-Hynes去膜肾盂成形术可有效阻止所有病人肾功能的进一步损害，26例病人中的大部分肾功能明显改善。

微创方法

大部分腹腔镜肾盂成形术复制开放手术原则，采用经典的Andersen-Hynes去膜技术。近年来，绝大多数肾盂成形术采用腹腔镜方法，平均手术时间119-252分钟，有经验术者，整个手术可于3.5个小时内完成，反应了体内缝合和打结技术的提高。围手术期并发症率很低，从2% -15.8%，显示了腹腔镜手术的安全性。转开放率也很低，从0%-5.5%。输血率极低，只有个例报告。术后通常只需少量止痛药物。平均住院时间2.7天，而开放手术需4.2天。依系列报告，随访时间14-26个月，外科成功率（指稳定的临床和影像学成功）达87% -99%，近年来的报告，成功率达95%。2006年，Metzelder等报告，儿童腹腔镜肾盂成形术的安全性和有效性亦令人满意。大部分腹腔镜肾盂成形术失败发生于术后前2年，30%的失败病例发生于术后2年以后。腹腔镜肾盂成形术失败者，可以开放手术补救，成功率约86%，但大部分采用内镜下处理，如内镜下肾盂切开术，成功率约70%。一般而言，儿童肾盂成形术的成功率相对较高，2016年，Dy等报告，对MarketScan数据库分析，每9例患儿有1例需再次手术，说明失败情况并不少见。

近年来，机器人辅助腹腔镜肾盂成形术的结果有了较多报告，平均手术时间100 -299分钟，围手术期并发症较低，3% -24%。转开放率0%-6.8%。术后止痛药用量少。平均住院时间2.2-2.8天。平均随访时间11-39个月，外科成功率94.7% -100%。这些结果与既往的腹腔镜手术类似。文献显示，机器人辅助方法也适于儿童病人。机器人辅助技术的优点包括3D放大视野，器械活动范围大，分离缝合易操作。但机器人辅助技术用于肾盂成形术仍有争议，2006年，Link等前瞻性比较了机器人辅助和腹腔镜肾盂成形术，机器人辅助手术平均手术时间较腹腔镜手术长19.5分钟，手术室停留时间长39分钟，机器人辅助手术费用更高，是腹腔镜手术的2.7倍，原因有更长的手术时间，耗材费用高，机器人系统折旧。在有经验的腹腔镜医生眼里，与传统腹腔镜方法相比，机器人辅助手术在临床效果或费用上并没有优势。除了费用，机器人辅助腹腔镜肾盂成形需关注的地方还有，器械的限制和手术台旁需有经验的腹腔镜助手。

肾盂成形术的成功率高，但后期失败仍可发生，故长期随访很有必要。2006年，DiMarco等报告，175例肾盂成形术，失败标准是出现影像学梗阻和腰部疼痛，3年成功率是85%，10年成功率75%，结果低他他们的预期。2016年，Hopf等报告，近期系列的机器人辅助肾盂成形术，部分经影像学随访（平均12.2个月），电话随访64.8个月，8年肾盂成形术无失败生存率是91.55%。

原发性UPJO合并肾脏异常如马蹄肾或盆位肾，也可安全有效行腹腔镜肾盂成形术。继发性UPJO也可用腹腔镜方法处理。2003年，Sundaram 等报告了36例经腹膜腹腔镜肾盂成形术治疗继发性UPJO，多数为逆行或顺行内镜下肾盂切开失败者。平均手术时间6.2个小时，较原发性UPJO长，1例转开放手术，8例出现术后并发症。平均随访21.8个月，成功率方面，缓解疼痛的在50%以上，UPJ畅通，肾功能稳定或提高者达83%。2009年，Shapiro等报告了9例开放手术失败后再行腹腔镜经腹膜肾盂成形术，平均手术时间204分钟，平均随访66个月，89%获临床和影像学UPJO缓解，肾功能稳定、无疼痛症状和UPJ畅通。

腹腔镜和机器人辅助腹腔镜处理UPJO特殊情况

腹腔镜和机器人辅助腹腔镜输尿管肾盏造口术。

2004年，Gill等成功完成了2例腹腔镜输尿管肾盏造口术，病人为UPJO并小肾盂和扩张的下极肾盏。两例病人均先行同侧经膀胱镜输尿管支架管置入，病人取45-60度侧腰位，经腹膜方法，采用3-4个套管，确认薄的下盏肾皮质并环形切除尖部，横断UPJ，结扎肾盂端，输尿管侧方铲状化，行粘膜对粘膜输尿管肾盏端端吻合术。总的重建原则同开放输尿管肾盏造口术，包括无张力，水密性，充分引流。2017年，Srivastava报告的病例数最多，72例手术中，38行腹腔镜手术，其他为开放手术。平均随访60个月，82%的病人既往曾行同侧肾手术，成功率为69.5%，同侧肾功能差和肾皮质薄是失败的风险因素。成功率同其他再次肾盂成形术相当。2014年，Arap等报 告了6例腹腔镜输尿管肾盏造口术，平均随访30个月，所有病人仍保持影像学成功，无主要并发症。2008年，Casale等报告成功完成9例儿童机器人辅助腹腔镜输尿管肾盏造口术，平均手术时间

168分钟，显示机器人辅助手术的可行性。术后12个月行利尿性核素显像，所有病人无明显的梗阻表现。

腹腔镜和机器人辅助肾盂成形术同时行肾盂取石术

UPJO合并结石者可行腹腔镜手术，2002年，Ramakumar等回顾了20例腹腔镜肾盂成形术同时行肾结石取出术，可屈式膀胱镜经10- 12-mm套管置入，在腹腔镜引导下从肾盂切开处取出结石，平均随访3个月，无石率90%，90%的病人影像学确定UPJ畅通。2008年，Stein等报告15例腹腔镜肾盂成形术同时行肾盂取石术，腹腔镜抓钳、可屈式膀胱镜、腹腔镜灌洗用于取结石。总的清石率80%。机器人辅助腹腔镜肾盂成形术同时行肾盂取石术也有报告。

腹腔镜去膜管状化皮瓣肾盂成形术

UPJ切除后显著的上输尿管缺失可通过腹腔镜方法处理。2002年，Kaouk等描述了一例继发性UPJO腹腔镜肾盂成形术，切除长段狭窄后，上输尿管有3cm缺失。采用4个经腹膜套管，宽底肾盂皮瓣管状化后桥接缺损。随访2个月，排泄性尿路造影和利尿性肾图确认输尿管通畅。

腹腔镜肾盏膀胱造口术

大容量膀胱，低位梗阻肾脏的UPJO可行非传统的腹腔镜重建手术。2006年，Hsu等描述了UPJO合并马蹄肾和单侧下极肾积水但仍有功能，同侧重复输尿管高位分叉，且有复杂的异常肾血管。依传统的腹腔镜肾盂成形术，解剖分离和重建手术将极其复杂困难，在下极肾积水受累部位切开肾脏，腹腔镜下将之与膀胱顶壁造口吻合。4个月随访，内镜和临床检查证实肾盏膀胱引流通畅。

其他UPJO重建方法（非Anderson-Hynes 方式）

Anderson-Hynes去膜肾盂成形术是最常用的UPJ重建技术，但其他改良技术也针对病人解剖情况用于UPJ重建。

皮瓣方法

Foley Y-V成形术

适应征

Foley Y-V成形术原用于继发输尿管高位开口的UPJO，与其他皮瓣技术一样，现在通常为更有效的去膜肾盂成形术取代。如下极血管需移位，Foley Y-V成形术是禁忌。如肾盂需裁剪缩减，此技术也无多大价值。

技术

Foley Y-V成形术

Culp-DeWeerd螺旋皮瓣

适应征

Culp-DeWeerd螺旋皮瓣最适于大的易暴露的肾外型肾盂，此时输尿管开口已处固定斜位。实际上大部分这类病人也适于标准的或缩减去膜肾盂成形术。当UPJO伴较长段输尿管狭窄时，螺旋皮瓣技术有较大价值。

技术

Culp-DeWeerd螺旋皮瓣成形术

Scardino-Prince垂直皮瓣

适应征

Scardino-Prince垂直皮瓣技术在临床上使用很少，此技术仅适用于固定UPJ位于盒形肾外型大肾盂内侧缘时，多数已被标准的去膜肾盂成形术取代。Scardino-Prince垂直皮瓣对相对较长近段输尿管狭窄者适用，与螺旋皮瓣相比，其皮瓣较短。

Scardino-Prince垂直皮瓣成形术

管状化输尿管切开术

适应征

Davis 管状化输尿管切开术用于长段或多发输尿管狭窄成形术，但现已很少用。如UPJO合并上述输尿管狭窄，则可考虑管状化输尿管切开同时行标准的肾盂成形术，最好是螺旋皮瓣方法。与垂直皮瓣相比，螺旋皮瓣可形成更长的桥段。在这种特殊情况下，考虑到血供和此后的愈合，任何皮瓣方法将优于去膜修复方法。

技术

管状化输尿管切开术并螺旋皮瓣成形术

输尿管肾盏造口术

适应征

输尿管肾盏造口术用于UPJO 或近段输尿管狭窄并相对小肾内型肾盂的初次重建。

当肾脏旋转异常，如马蹄肾合并UPJO时，输尿管肾盏造口术可采用。对于失败的肾盂成形术，此方法也是一种补救措施。

技术

输尿管肾盏造口术

补救方法

开放肾盂成形术失败后补救困难，通常首先采用内镜方法。有些病例，可采用皮瓣或去膜技术补救。第二次开放手术时，应先置入输尿管支架管以助术中输尿管和肾盂的确认和分离。此时，近段输尿管多有长段的狭窄，应充分游离肾脏和输尿管，这有助于肾盂成形术时无张力桥接。对于这种二次复杂修复，另有一些选项，如回肠输尿管替代，Boari皮瓣肾盂膀胱造口自体移植术。对于肾功能已严重受损，对侧肾功能正常，可考虑行肾切除术。

术后和并发症处理

通常伤口引流管在撤除尿管后24-48小时后拔除。输尿管支架管于术后4-6周门诊撤除，如有肾造瘘管，术后7-10天或更晚些，行顺行经肾造瘘管造影，如显示无梗阻或外渗，夹闭肾造瘘管12-48小时，如无腰疼、发热或管周渗漏，则撤除肾造瘘管。

此文源自《Campbell-Walsh-Wein Urology》，第12版，Alan W. Partin，Roger R. Dmochowski，Louis R. Kavoussi，Craig A. Peters主编。