走马观花：肾盂输尿管连接部梗阻09

经腹膜方法的经肠系膜改良

对有些病人，可通过打开中结肠系膜暴露UPJ，从而避开游离结肠，须注意避免损伤肠系膜血管或横行血管。肠系膜切开后， UPJ游离并重建与标准的结肠后方法一样。经肠系膜方法时，扩张肾盂应清楚暴露，对于较瘦、肠系膜脂肪少的年青病人较为合适，如术前留置支架管将使肾盂变小，术中肾盂辨认困难。由于术中无需游离结肠，此方法手术时间可能较短。也有人认为因为对肠道干扰少，术后肠道恢复较低快，所以住院时间也较短。

血管移位

下极横行血管致UPJO的一种治疗方法，曾被称为“血管钩vascular hitch”，即游离下极横行血管，向颅侧移位，定位于肾盂上方，从而无需行UPJ去膜化成形。此方法多用于儿童UPJO。2010年，Nouralizadeh等报告了7-69岁42例病人手术结果，成功率90%。2008年，Gundeti等报告，20例儿童，平均随访22个月，成功率95%。2009年，Nerli等报告，1例9岁患儿行血管移位手术后失败，可能失败原因是难以确定横行血管是否是梗阻的唯一原因。

腹膜后腹腔镜方法

1996年，Janetschek 等首次报告腹膜后腹腔镜肾盂成形术。先行膀胱镜下逆行肾盂造影和输尿管支架管置入，病人取侧身折曲位，以抬高肾位置。Hassan技术进入腹膜后间隙，球囊扩张建立腹膜后工作空间。CO2 维持腹膜后气腹，3-4个腹腔镜穿刺套管以完成肾盂成形术。先确认输尿管，再依前述方法行UPJ成形术。

前腹膜外腹腔镜方法

2003年，Hsu 等首次描术前腹膜外腹腔镜方法

肾盂成形术。先行膀胱镜下逆行肾盂造影和输尿管支架管置入，向内侧游离腹膜囊，保持肠内容完整，完全暴露腹膜后前方结构，包括同侧输尿管和肾脏。确认近段输尿管、UPJ和肾盂，依经腹膜方法完成离断、游离和修复。

机器人辅助腹腔镜方法

1999年，Sung 等报告首例机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。近年来，世界各地的临床应用证实了此方法的可行性。达芬奇系统da Vinci Robot（IntuitiveSurgical, Sunnyvale, CA）当前最常用。机器人辅助方法的优点是增强3D视野，动作缩放比例，颤抖减少，敏捷度高，腔内器械活动范围大。一般情况下经腹膜方法，有较大空间安置机器臂，但腹膜后方法也可以完成肾盂成形术。输尿管支架管可经膀胱镜逆行置入，或经腹腔镜顺行置入。机器人辅助手术需安置4个穿刺套管，3个用于机器臂，包括镜头，另一个由助手控制，用于术中吸引、灌洗、牵拉和缝线导入。首个腹腔镜通道建立后，机器人系统移至手术台旁，连接机器臂至腹腔镜头和各专用腹腔镜器械，术者在主控台操作完成肾盂成形术。

腹腔镜单孔手术方法LESS

腹腔镜和机器人辅助技术出现后，LESS 得以发展以进一步减少外科创伤和减少并发症。LESS支持者认为此方法可提高美容效果，套管数量从3-5个减至单个脐或脐周切口，外观上不那么引人注意。LESS时，所有器械通过单个套管置入腹腔，与普通腹腔镜三角形套管布局原则不同，故带来工效学上的挑战，在有限的工作空间内，拥挤的器械易互相干扰。此方法虽操作复杂性高，对有经验的术者，LESS肾盂成形术的并发症率与其他微创方法相近。对于LESS，肾盂成形术是较合适的手术，该手术无需取出标本，故切口可以较小，但LESS下缝合却是不小的挑战。有术者采用肋缘下针式腹腔镜器械通道以辅助完成吻合缝合。

(A) 经腹膜腹腔镜肾盂成形术后腹部愈合情况

(B) LESS肾盂成形术后腹部情况

取2.5-至3-cm 脐部或脐周切口，以Hassan 技术建立通道，置入LESS 专用套管，其内有3个独立的5-mm通道，5-mm腹腔镜头可减少器械冲突，直角适配的光导索也有助于减少外部器械冲突。各种弯曲和带关节器械可减少腹内器械冲突。有些术者认为可屈腹腔镜头也有利于手术操作。LESS缝合技术难度大，有人应用机器人平台完成LESS肾盂成形术，可缩短学习曲线，并获得如标准机器人辅助肾盂成形术的效果。多个报告提出机器人辅助LESS在工效学上比标准LESS有优势。当前，机器人辅助LESS专用器械非常有限，在未来可能会有变化。

术后处理和并发症

一般微创肾盂成形术后第一天，病人可进清淡流食，并很快恢复正常饮食。围手术期应预防使用抗生素。Foley尿管术后24-36小时撤除。如引流少，伤口引流管在出院前撤除。如Foley尿管撤除后引流增加，Foley尿管应再置入1周，以减少经支架管返流所致的尿外渗。输尿管支架管于术后4-6周在门诊撤除。随访方案同开放肾盂成形术。

大部分腹腔镜肾盂成形术并发症与一般腹腔镜手术类似，包括：结肠损伤、出血、肠梗阻、肺炎、充血性心力衰竭、血栓性静脉炎和尿囊肿形成。2002年，Jarrett等报告，美国约翰霍普金斯医院完成的前100例腹腔镜肾盂成形术，并发症率为12%。2008年，Rassweiler等报告，回顾189例腹腔镜肾盂成形术，术中并发症2% -2.3%，术后并发症12.9% -15.8%。

此文源自《Campbell-Walsh-Wein Urology》，第12版，Alan W. Partin，Roger R. Dmochowski，Louis R. Kavoussi，Craig A. Peters主编。