走马观花：肾盂输尿管连接部梗阻08

肾盂成形术外科方法

开放手术

UPJO开放肾盂成形术有多种切口选择，多数术者采用腹膜外腰切口行UPJO外科修复，与肾部分切除术等其他开放肾手术类似。切口可取肋下，但多经过12肋床向前越过肋尖。腹膜外腰切口有其优点，为多数泌尿外科医生所熟悉，暴露良好，无需考虑术者体位习惯。有时选用前腹膜外路径，此时肾盂和近段输尿管无需游离过多；后腰切口可直接显露UPJ，而周围组织也无需过多游离。后腰部切口最适于较瘦病人，既往同侧无手术史。如合并UPJ相关其他肾异常，如马蹄肾和盆位肾，前腹膜外径路是合适选择。但对这种情况，现在多考虑腹腔镜方法。

腹腔镜和机器人辅助手术

1993年，Schuessler 等进行了首次腹腔镜肾盂成形术。此后腹腔镜手术快速发展，成为开放肾盂成形术和内镜下肾盂切开术的替代方法。与开放肾盂成形术和内镜下肾盂切开术相比，腹腔镜肾盂成形术技术更复杂，学习曲线更陡。对于有经验的腹腔镜外科医生，腹腔镜手术的并发症更少，住院时间更短，恢复更快，而成功率与开放手术相当，≥90%。2014年，Autorino等的一项元分析显示，开放和微创肾盂成形术的成功率和并发症率相似，而微创手术住院时间较开放手术少2.68天。腹腔镜肾盂成形术采用与开放手术类似的解剖分离和修复原则，故成功率较内镜下肾盂切开术高10%- 30%。在此元分析中，总计100多例行腹腔镜肾盂成形术病人，成功率94% -100%，但随访时间过短。机器人辅助手术的学习曲线较短，拟腕关节设计器械，在工效学上有利于体内缝合，故有效促进了微创肾盂成形术的推广。2002年，Gettman等报告了首例机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。2013年，Jacobs等报告，2001年至2009年，微创肾盂成形术数量增加了360%，这可能与许多医学中心采用机器人辅助手术有关。2012年，Sukumar等报告，1998年至2009年，在美国，微创肾盂成形术占所有UPJO手术比例，从2.4%升高至55.3%，2009年，机器人辅助手术占比就高达45.1%。

适应征和禁忌征

腹腔镜修复手术适应征与内镜下手术或开放手术类似。对于横行血管致UPJO需处理，或肾盂过度扩张需裁剪者，更适于行腹腔镜手术。

绝对禁忌症包括未纠正的凝血功能障碍，未治疗的活动尿路感染，心肺功能差不能耐受手术者。腹腔镜手术的目的是达到无张力水密修复，UPJ处呈漏斗样引流尿液以缓解临床症状，保护肾功能。

技术

肾盂成形术有多种腹腔镜技术，包括：标准的经腹膜方法（包括经肠系膜方法），腹膜后方法，前腹膜外方法，腹腔镜单孔（LESS）方法和机器人辅助方法。对于各种技术，外科医生最常用去膜Andersen-Hynes肾盂成形，非去膜方法有Y-V成形和皮瓣成形。

经腹膜腹腔镜方法

1993年，Schuessler 等和Kavoussi等首次描述经腹膜腹腔镜肾盂成形术。此为当前最常用的腹腔镜方法，优点为工作空间大，解剖结构清楚。腹腔镜手术开始前，可经膀胱镜逆行插管行肾盂造影检查，以明确解剖定位和临床诊断，之后可留置输尿管支架管和尿管，也有术者于术中切开UPJ后，经腹腔镜顺行置入输尿管支架管。病人取45度侧卧位，以Veress针或Hassan技术制备气腹，腹壁置3-5个穿刺套管，脐部套管用于腹腔镜头，第一步，游离结肠暴露腹膜后结构；如肾盂或输尿管经降结肠系膜易辨认，可经肠系膜方法手术，无需肠道游离。向内侧游离结肠后，确认输尿管后，向头端分离同侧近段输尿管，UPJ和肾盂。此时不要过多游离输尿管周组织和过度使用电凝，以避免影响输尿管血供。仔细检查近段输尿管、肾盂与周围血管情况，以确定UPJO原因，并决定采用何种修复方式。总体方法和原则与开放手术类似。

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机器人辅助下经腹膜肾盂成形术（右侧）

如行去膜肾盂成形术，先将肾盂在UPJ上方环形横断，近输尿管断端侧方行铲状化，如有异位血管，可将肾盂和近输尿管移位至横行血管的对侧，再完成输尿管肾盂吻合术。如术者采用顺行腹腔镜支架管置入，可通过上位的套管或经皮穿刺，自输尿管置入导丝，此时夹闭Foley尿管，使膀胱充盈，有利于导丝进入膀胱，再经导丝置入输尿管支架管，此时如见尿流自支架管侧孔返流，可确认支架管远端已位于膀胱内。对于肾盂过度扩张者，可行肾盂缩减成形术，去除过多肾盂，并关闭肾盂切口。腹腔镜下缝合可手工完成，或借助半自动的缝合器械，如EndoStitch, US Surgical, Newark, CT。去膜肾盂成形术可采用连续缝合或简单间断缝合，一般用4-0可吸收线。术后留置伤口引流管。

此文源自《Campbell-Walsh-Wein Urology》，第12版，Alan W. Partin，Roger R. Dmochowski，Louis R. Kavoussi，Craig A. Peters主编。