走马观花：肾盂输尿管连接部梗阻06

逆行输尿管镜内镜下肾盂切开术

1985年，Bagley 等报告了联合应用经皮肾镜和可屈输尿管镜处理一例UPJ堵塞病例，这是首例输尿管镜内镜下肾盂切开术。1986年，Inglis和Tolley报告了一例输尿管镜下UPJO肾盂松解术。1990年，Clayman等报告少量输尿管镜内镜下肾盂切开术病例，采用粗管径硬质或可屈式输尿管镜，直视下以3-Fr或5-Fr 电切电极完成切开。此组病例中，术中置入8-Fr肾造瘘管并于术后留置48小时以上，所以此报告仍应属于与内镜下肾盂切开术联合的手术方法。输尿管支架管留置6-8周，经检查评估后撤除。

平均随访1年，总共16例病人中，成功率81%。但2例病人出现远段输尿管狭窄，可能由粗口径硬质输尿管镜所致。

冷刀输尿管镜内镜下肾盂切开术仍有报告，2008年，Butani和Eshghi报告首次手术时，随访5年，成功率达96%，使用硬质输尿管镜，术前留置支架管。

1998年，Conlin和Bagley改进器械和技术，可用单纯的套装完成输尿管镜切开手术，现被认为是标准方法。此方法的优点是可直视确定UPJO位置，无需经皮肾通道，行全层内镜下肾盂切开术。另一优点是无需烧灼电极球囊，在具备输尿管镜和电切或钬激光设备前提下，可降低手术费用，再者避开了经皮肾通道的风险和并发症。2003年，Gettman等报告，在治疗UPJO失败病例时，与热电极电切球囊内镜下肾盂切开术、顺行内镜下肾盂切开术和肾盂成形术相比，逆行输尿管镜内镜下肾盂切开术的费效比是最高的。

另有研究显示，内镜下肾盂切开术较微创或开放肾盂成形术的费用低。开放和微创肾盂成形术的费用相当，故微创肾盂成形术是当前最多的选择。

适应征和禁忌征

输尿管镜内镜下肾盂切开术的适应征如前述包括显著的功能性梗阻。

禁忌征包括长段的输尿管梗阻和上尿路结石，后者最好同时行经皮肾镜或腹腔镜处理。对于重度肾积水者，有证据显示顺行内镜下肾盂切开术效果更好。

技术

对于女性病人，6.9-Fr 半硬质输尿管镜，或输尿管镜鞘和可屈式输尿管镜上行至UPJ处行逆行内镜下肾盂切开术是最常用方式，全身麻醉有利于输尿管镜操作时保持病人体位稳定。内镜下肾盂切开前，透视下行逆行肾盂造影，并经膀胱镜置入亲水导丝，头端蜷曲于肾盂肾盏内。撤出膀胱镜，输尿管镜鞘置入，可屈式输尿管镜经导丝上行至UPJ部位，如远段输尿管过窄，可以5-mm球囊或9- 或10-Fr导引导管扩张。经此处理，输尿管腔仍过细，则留置支架管5-10天，有利于扩张输尿管。当使作主动可屈输尿管镜时，输尿管镜鞘作用大，有利于快速移动输尿管镜以评估UPJ情况。可屈式输尿管镜通过UPJ后，200-μm钬激光光纤通过工作通道，依影像学检查结果，切开UPJ相应部位。

内镜下视图，显示激光光纤切开UPJ缩窄处

输尿管镜到达UPJ后，肾盂内尿液应排出以利切开时输尿管镜越过UPJ。当使用半硬质输尿管镜时，200-或365-μm钬激光光纤通过工作通道置入，输尿管镜头端位于UPJ近端或肾盂内。激光设置为0.8-1.2 J，频率为10 -15 Hz，激光将UPJ侧方向切开，同时输尿管镜回撤越过UPJ。重复此操作，逐步深切至肾盂周或输尿管周间隙。切开是直视下逐步进行，可见血管，故显著出血可避免。向尾端切开至正常输尿管组织，直到UPJ明显敞开。术中经输尿管镜注入造影剂有助于显示外渗情况，并确定合适的切开深度，由于整个操作在已在直视下进行，此项检查通常不需要。24 Fr球囊扩张也可用于UPJ切开，如有小的出血点，可以散焦钬激光止血，也可再次充盈球囊，压迫10分钟，观察出血是否已停止。留置安全导丝，撤出输尿管镜，再经导丝置入支架管。1994年，Pearle等报告，36-Fr球囊扩张可达到线性切开UPJ的效果。逆行球囊扩张虽已用于UPJO的治疗，但长期随访显示，成功率随时间降低，可低至42%。

输尿管镜撤出，留置支架管后，再留置Foley尿管，以避免尿液返流和切开处尿外渗，再确认有无明显的出血。支架管撤除后4周，行利尿性肾图以评估结果。每6-12个月行临床和影像学随访，持续24-32个月。

结果

1997年，Biyani等报告了采用钬激光输尿管镜切开术的初步结果，平均随访12个月，成功率达87.5%，但病例数较少。一例病人出现尿囊肿，后作相应处理。1998年，Renner等报告了较多病例的输尿管镜激光内镜下肾盂切开术结果，使用半硬质输尿管镜，UPJ在侧后向切开，此区域有血管时，则改对侧方同切开。1998年，Tawfiek等报告了杰斐逊医学院的输尿管镜内镜下肾盂切开术经验，他们联合使用腔内超声和输尿管镜，以确认横行血管或输尿管肾盂隔，后者可在输尿管高位开口时出现。他们认为此方法有助于确定内镜下肾盂切开位置。内镜下切开时，他们采用了电切开和钬激光切开方式，32例病人中，成功率达87.5%，没有显著的出血并发症，所有病在术后24小时内出院。有多项研究报告输尿管镜钬激光内镜下肾盂切开术在5年以上随访，成功率为70% -80%。2008年，Yanke等报告128例逆行输尿管镜内镜下肾盂切开术后20个月时，成功率为60%。2007年，Rassweiler等报告，113例病人，63个月时，成功率73%。2002年，Conlin等报告，术前以超声排除4mm以上横行血管病人，逆行内镜肾盂切开术的成功率可获提高到73%。2000年，Giddens等出报告经腔内超声剔除前后横行血管后，逆行内镜下肾盂切开术可达良好效果。非侵入检查即可判断横行血管，故腔内超声很少采用。无论如何，逆行内镜下肾盂切开术成功率仍明显低于开放或腹腔镜肾盂成形术。

并发症

随着输尿管镜器械的精细化和引入更细的钬激光光纤，并发症发生率和严重程度均很低。术后输尿管狭窄并发症少见，肾动脉选择性栓塞或肾切除也极罕见。大部分并发症轻微，主要有尿外渗、支架管移位和感染。2009年，Castle等报告一例逆行激光内镜下肾盂切开术后2周出现输尿管动脉瘘，后通过输尿管镜下电灼处理。

其他逆行技术

1993年，Chandhoke等首次报告了透视引导下，烧灼电极球囊处理UPJO。2006年，Ponsky和Streem报告了64例病人，分别行输尿管镜内镜下肾盂内切开术和透视引导下烧灼电极球囊内镜下肾盂切开术，结果示两种方法的成功率相近，烧灼电极球囊组的主要并发症较多，尤其是输血和选择性肾动脉栓塞。2009年，ElAbd等报告与直视下激光内切开方法比较，烧灼电极球囊内镜下肾盂切开术的出血机率更高。输尿管器械和激光技术的进步，使得输尿管镜内镜下肾盂切开术有更好的效果，所以此方法是当前逆行治疗中的主要选择。

此文源自《Campbell-Walsh-Wein Urology》，第12版，Alan W. Partin，Roger R. Dmochowski，Louis R. Kavoussi，Craig A. Peters主编