走马观花：肾盂输尿管连接部梗阻04

经皮顺行内镜肾盂成形术的适应征和禁忌征

UPJO治疗适应征有：持续有症状，肾功能损害进展或严重受损，继发结石或感染，继发高血压。历史上，经皮顺行内镜肾盂成形术只适用于UPJO者需经皮去除相关结石或既往开放手术失败者。由于效果较好，这种内镜方法扩展至几乎所有的UPJO首次治疗者。即使在腹腔镜和机器人辅助肾盂成形术时代，经皮内镜肾盂成形术仍是许多UPJO病人的首先方法，如继发结石，可一次同时处理。

经皮内镜肾盂成形术的禁忌征与任何内镜方法类似：长段梗阻(>2 cm) ，未控制的感染、未处理的凝血障碍。上述情况可采用机器人辅助手术。横行血管则有争议，如只是出现横行血管，不是内镜下肾盂成形术的禁忌征，但横行血管导致UPJ显著成角，可能使内镜手术不成功。3D螺旋CT可确认定横行血管有无造成UPJ成角。

增强CT示右侧UPJO，冠状面示下极横行动脉。

病人术前准备

任何病人如拟行手术治疗，应行术前评估和准备，评估内容有：有无增加麻醉风险的合并症，手术前确保尿液处无菌状态，如因梗阻致上尿路感染不能获控制，则需留置输尿管支架或经皮肾造瘘引流。病人应被告知手术的风险和获益，任何内镜方法成功率将低于传统的手术重建方式。出血需输血、尿漏、引流相关并发症、涉肾上极时可能液气胸等风险应告知病人。

技术

内镜下肾盂成形术可经顺行或逆行通路建立UPJ的通畅。

先采取逆行膀胱镜方式，亲水导丝穿过开口导管，亲水导丝越过UPJ，确认位于肾盂后，上推开口导管至肾盂，撤除导丝，经导管注入造影剂，以助后续的经皮肾通道建立。病人取俯卧位，所建经皮肾通道指向UPJ，一般取中后盏或上侧盏。透视下经皮肾通道建立后，通常顺行方式向UPJ置入导管。另一种方式是，通道建立后，置入肾镜，经原导管再逆行置导丝进入肾盂，经肾镜抓住导丝拖出体外，建立完全的通道。置毕第一根导丝后，经导引导管通过第二根导丝以作安全导丝。工作导丝和安全导丝准备完成后，接下来就可开始内镜下肾盂成形术。1984年，Ramsay等在伦敦泌尿外科研究所有上述技术的原始描述。1986年，Badlani等在纽约长岛犹太人医院直视下用冷刀切开技术完成内镜下肾盂切开术。一根或两根导丝置于UPJ处，钩形冷刀全层完全切开UPJ，从输尿管内腔至输尿管周和肾盂周脂肪。为避开横行血管，应于输尿管侧方切开，但对于输尿管高位开口者，为避免近段输尿管“袋鼠样”陷入肾盂，可考虑前向或后向切开输尿管，此时，应注意避开可能存在的横行血管。钬激光也可用于这种顺行内镜下肾盂切开术。切开完成后，输尿管留置支架管，此时应选择口径合适、可留置时间合适的支架管。14/7-Fr内镜下肾盂切开专业支架管以顺行方式置入，UPJ处支架管口径较大，如病人难以通过这种较大支架管，可选用10/7-Fr支架管，或标准的8-Fr支架管，对最终效果无显著影响。支架管放置后，撤出所有导丝。1995年，Moon等报告，在猪身上行内镜下肾盂切开术研究显示，较大支架与标准支架对结果无影响。2001年，Danuser等则报告称经近2年随访，内镜下肾盂切开术用改良的27-Fr支架可提高成功率。输尿管高位开口者，切口常延至肾盂固定部位，跨过输尿管内侧壁和肾盂内侧壁间区域，越过输尿管周和肾盂周脂肪。切开完成，输尿管支架管置入后，肾造瘘引流留置24-48小时。

(A) 逆行造影示左UPJO者，左输尿管高位开口；

(B) 同一病人，CT扫描示输尿管开口位于肾盂前方。

术后处理

术后避免剧烈活动8-10天，2008年，Canes等认为内镜下肾盂切开术后输尿管支架合适大小，留置时间，及如何影像学随访仍无定论。有研究显示顺行内镜下肾盂切开时，较粗支架管更有效(71% vs. 93%)。大口径(27-Fr)支架管曾在术后留置3周。但1995年，Kletscher等报告较大支架管没有益处，1996年，Hwang等也有类似报告。1997年，Wolf等报告，回顾性研究显示较粗的支架管(12 Fr)可提高成功率。关于留置时间，相关资料少，1943年，Davis

最初提出的6周时间现仍在采取。2003年，Mandhani等比较了57例病人，留置2周和4周对结果无影响。支架管留置时预防性使用抗生素现无文献支持，多数采用每日抑菌剂量。

撤除支架管后，病人应于1月后进行临床随访和影像学评估，包括病史采集、体格检查、尿液分析、利尿性肾图。如病人无症状，利尿性肾图示引流正常（T1/2正常），再评估应于6个月后，之后每12个月进行评估。文献显示大部分内镜下肾盂切开术失败发生于术后第一年，但长期研究显示，失败可发生术后更长时间内。对多数成人病人，术后2-3年随访是合理的，因为36个月时，也有一些失败病例得以确认。但60个月时，失败病例就很少了。

此文源自《Campbell-Walsh-Wein Urology》，第12版，Alan W. Partin，Roger R. Dmochowski，Louis R. Kavoussi，Craig A. Peters主编。