走马观花：肾盂输尿管连接部梗阻03

治疗适应征和方法选择

UPJO治疗适应征有：梗阻引起症状，总肾功能损害或同侧肾功能损害持续进展，继发结石或感染，少数情况下继发高血压。治疗主要目标是缓解症状和保护肾功能。

传统上，重建目的在于恢复尿路的非梗阻状态。尤其是新生儿、婴儿和儿童，他们早期修复后可达最佳的肾功能恢复。新生儿的修复时机仍有争议，主要困难在于不易确定功能性梗阻对肾脏的真正风险。一项前瞻性研究，104例疑UPJO致肾积水新生儿，平均随访21个月，7例因功能性梗阻需肾盂成形术，手术条件是定期超声和利尿肾图检查示，肾积水加重，分肾肾小球滤过率减少10%。所有治疗患儿肾功能均恢复至基线水平，说明新生儿肾积水非手术处理选择的重要性。UPJO有时在中年或以后才有临床表现，病人如无症状，难以确定梗阻是否有生理意义，密切随访，定期行肾影像检查可以是一种选择。2011年，Gurbuz等观察轻微症状的UPJO病人，4年内，29%的病人需要手术治疗。2009年，Gulur等报告，14例UPJO病人，平均随访44个月，只有3例病人肾功能损害低于10%。大部分受影响病人获益于重建手术。

历史上，手术治疗的选择以开放去膜肾盂成形术为主。现在微创的内镜切开方式也是一种选项，尤其对于继发性UPJO。近年来，腹腔镜和机器人辅助肾盂成形术是大部分医学中心的主要治疗方法。现没有证据显示大部分内镜技术的成功率可与肾盂成形术媲美，但如仔细选择病人，其成功率可提高。1994年，Van Cangh等报告内镜肾盂成形术成功率达73%。研究者发现横行血管是影响结果的主要因素，有横行血管者成功率是42%，而无横行血管者是86%。对于重度梗阻者，成功率只有60%，轻度梗阻者，成功率为81%。如将有横行血管者和重度梗阻者排除在外，成功率高达95%，与开放肾盂成形术相近。但其他研究显示此两项因素对成功率的影响没有如此显著。内切开方式可能更适于外科条件差或不适腹部通路手术病人。微创肾盂成形术是大部分成人或儿童原发性UPJO的常用手术方法。2017年，Jacobs等报告，过去9年，微创肾盂成形术例数增加了10倍，而开放肾盂成形术减少了40%，而内镜肾盂成形术保持稳定水平。2018年，Jacobs等报告，内镜肾盂成形成失败率较高，开放与微创肾盂成形术则相当。各种技术的UPJO适应征相同，但对每个病人应考虑风险和获益因素。考虑到横行血管对内镜治疗成功率的影响，开放、腹腔镜或机器人辅助肾盂成形术更适于术中对横行血管的处理。对于继发性UPJO，首次内镜治疗失败者应行开放或腹腔镜肾盂成形术，而开放或腹腔镜失败者应行内镜治疗。肾盂成形失败后行内镜治疗的效果较好。少数情况下，肾切除是最后的选择，适应征有：经影像学检查和核素检查明确对侧肾功能正常，患侧肾脏无功能。这些病人可能有尿路感染或疼痛症状，超声或CT扫描显示肾实质呈薄壳样表现。肾图可提供肾功能定量信息，成人分肾功能如低于15-20%，则可认为患肾无挽救意义。如潜在肾功能未明确，可行输尿管支架置入或经皮肾造瘘引流，缓解梗阻后再行肾功能评估。对侧肾功能正常，如梗阻导致严重的结石病伴慢性感染并显著的肾功能损害，肾切除也可考虑。多次修复失败者，再修复可能手术复杂，效果差，切除肾脏也是选项。这种选择应基于对侧肾功能正常。

内镜治疗的选择

1984年，Ramsay 等开始了内镜治疗UPJO，称为“经皮肾盂松解术”，1986年，Badlani等在美国进一步推广此术式。Badlani创造了“内镜下肾盂切开术endopyelotomy”一词。后来，多种创新技术出现，但基本的内镜下肾盂切开术原则是近段梗阻输尿管侧方全层切开，从输尿管腔至肾盂周及输尿管周脂肪。切开后置入输尿管支架管直至愈合。这项工作源于1943年，Davis曾行置管输尿管切开术“intubated ureterotomy”治疗UPJO。后来，逆行至UPJ的技术得以发展，今天逆行方法主要通过输尿管镜，直视下，以钬激光切开UPJ。另外，透视下烧灼导丝及球囊扩张内镜下肾盂切开术，或经皮肾镜肾盂成形术也有使用。2008年，Vaarala等报告64例病人，分别接受顺行或逆行冷刀切开或烧灼导丝球囊内镜下肾盂切开术，成功率79% -83%，三种治疗方式无显著的统计学差异。

历史上，UPJO手术需达到UPJ宽敞，与周边固定，漏斗形态良好，此外需缩减肾盂大小。依出版文献，传统的肾盂成形术成功率近95%，内镜方法成功率仍需与标准手术重建方法比较。内镜方法的优点是减少住院时间和术后恢复快，但成功率仍不及开放、腹腔镜或机器人辅助肾盂成形术。开放、腹腔镜或机器人辅助肾盂成形术几乎可适用于任何解剖变异的UPJO，所以如采用内镜治疗时，肾盂积水程度、患肾功能、有无并发结石、有无横行血管等因素需予以考虑。

此文源自《Campbell-Walsh-Wein Urology》，第12版，Alan W. Partin，Roger R. Dmochowski，Louis R. Kavoussi，Craig A. Peters主编。