使用3和4变量公式鉴别正常STE与细微LAD闭塞
Friday, November 3, 2017
使用3和4变量公式，加上简化公式，以区分正常STE和微细LAD闭塞
这里有12例使用3变量和4变量公式的病例，这有助于区分V2-V4导联正常ST段抬高和微细LAD闭塞。
警告:公式并不完美。注意不要用它来推翻你之前认为ECG代表LAD闭塞的观点。当你担心心电图ST段正常抬高可能是LAD闭塞时，我建议你使用它。敏感性并不完美。
3变量公式免费subtle STEMI iPhone应用程序的使用说明。4变量版本还在后面。
这是一个关于轻微LAD闭塞的视频讲座:一个小时的关于冠状动脉闭塞的细微心电图表现的讲座
Here is a video lecture of subtle LAD occlusion: One hour lecture on Subtle ECG Findings of Coronary Occlusion
本文推导出三变量公式:
Smith SW et al. Electrocardiographic Differentiation of Early Repolarization FromSubtle Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Annals of Emergency Medicine 2012;60:45-56.
四变量公式来自于本文:
本研究通过外部验证:
A tale of two formulas: Differentiation of subtle anterior MI from benign ST segment elevation
只有当细微LAD闭塞vs早期复极鉴别时才使用是非常关键的。因此，任何V2-V4导联必须有至少1mm的STE。如果有LVH，可能不适用。如果LAD有明显闭塞的特征(下壁或前壁STD、凸起、QRS终末变形、q波或ST段抬高5 mm或更多)，该公式可能不适用。这类病例因明显的前壁STEMI而被排除在研究之外。
——QTc是计算机测量。
——RAV4 = R波振幅，单位为mm，在V4导联。
——ST段高度(STE)在J点后60ms相对于PR段测量，单位为mm。
值＞23.4 对LAD闭塞相当敏感
值＞22.0 更加敏感，很少假阴性，但特异性下降到 80%.
4-变量公式(比3变量略精确):
使用相同的测量方法，但在V2导联中增加了QRS的总振幅(R波和S波):
值＞18.2对于LAD闭塞是非常敏感和特异的。
四变量公式基于本文：
Driver, BE et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiology 50(5):561-569; September/October 2017.
https://www.mdcalc.com/calc/10079/subtle-anterior-stemi-calculator-4-variable
从链接可以进入4变量公式
公式值越接近18.2的界限值，越精确。
请参阅这篇文章，以更精确地解释4变量公式的结果和图表。
See this post for more precise interpretation of the results of the 4-variable formula, with graphs.
总而言之:
当界限值为17.0时，它的敏感性为97%。
当界限值为19.0时，其特异性达到97%。
最后，还有一个不需要QT校正的简化公式:
Aslanger. Am J Cardiol 2018; 122(8):1303-1309.
(RAV4 in mm + QRSV2 in mm) - [(QT in mm) + STE60V3 in mm)
值＜12与LAD闭塞对应，值＞12与正常变异STE对应 。
Sens, Spec, Acc = 86.9%, 92.3%, 90.1%
Case 1
Acute anterior STEMI from LAD occlusion, or Benign Early Repolarization (BER)?
LAD闭塞急性前壁STEMI与良性早期复极(BER)？
这是一位46岁胸痛男性ED最初的心电图:
QTc为420
STE在V3导联J点后60 ms = 2.5 mm
V4的R波振幅= 2
QRS V2 = 19mm
3变量公式= 27.11(23.4以上，符合LAD闭塞)
4变量公式= 21.09(18.2以上，符合LAD闭塞)
该患者被误诊为正常变异STE。他因"排除MI "入院他确诊为急性心肌梗死，肌钙蛋白I峰值为130 ng/mL。
第二天血管造影显示LAD近端100%闭塞。他在恢复期前壁运动异常。
Case 2
Acute MI from LAD occlusion, or early repolarization?
QTc为455
V3导联中J点后60 ms STE= 3.0 mm
V4的R波振幅= 17
QRS V2 = 16mm
3变量公式= 24.89(23.4以上，符合LAD闭塞)
4变量公式= 19.87(18.2以上，符合LAD闭塞)
这未被识别的，69分钟重复心电图显示V2-V4的新发q波未被识别，患者在急诊科等待了很长时间才被诊断出STEMI。
100%的LAD闭塞。
Case 3
I was reading a stack of ECGs yesterday, and saw this one, with no clinical information....
QTc是400
V3导联在J点后60 msSTE= 1.5 mm
V4导联R波振幅 = 4.0
QRS V2 = 22mm
3变量公式= 24.1(23.4以上，符合LAD闭塞)
4变量公式= 18.0(低于18.2，与正常STE一致)
3变量公式阳性，但由于V2导联QRS波22mm， 4变量公式几乎是阴性。当值接近临界值时，称它为阴性是非常危险的。正确地，医生在20分钟后重复心电图，诊断为前STEMI。
100%的LAD闭塞。
Case 4
Transient STEMI, serial ECGs prehospital to hospital, all troponins negative (less than 0.04 ng/ml)
一44岁男性因为胸痛打911：
QTc 400
V3导联在J点后60 msSTE= 3.5 mm
V4导联R波振幅 = 13
QRS V2 =18 mm
3变量公式= 23.54(23.4以上，符合LAD闭塞)
4变量公式= 18.315(18.2以上，符合LAD闭塞)
没有被诊断出来。幸运的是，它自发再灌注，随后的心电图显示ST段抬高的消失。所有肌钙蛋白均低于检测水平。
血管造影显示LAD血栓性狭窄。他接受冠脉搭桥术。
Case 5. False Negative for both formulas.
Male in early 40's with 1.5 hours of chest pain
例5。两个公式都是假阴性。
40岁出头的男性胸痛1.5小时
这是在没有临床数据的情况下发给我解释:
这是我的回答:
“艰难的一个案例。可能是急性LAD闭塞，需要多次心电图/超声检查。”
公式
QTc 410
V3导联在J点后60 msSTE= 2.5 mm
V4导联R波振幅 = 14
QRS V2 =16 mm
3变量公式= 22.6(23.4以下，符合正常变异STE)
4变量公式= 17.8(18.2以下，符合正常变异STE)
当临界值为23.4时(我推荐典型的临界值)，在轻微LAD闭塞病例中的敏感性为86%(如果以所有LAD闭塞作为分母的话，这一敏感性要高得多)，特异性为91%。
当临界值为22.0时，敏感性为96%，但特异性降低到81%。我担心任何大于22的值。
对我来说，T波看起来太胖了，不正常。尽管这个公式并不大于23.4，即22.6或23.2，但它已经足够让人担心了。
在出现症状7小时后，在几次肌钙蛋白阳性后，患者去做血管造影，发现100% LAD闭塞。峰值肌钙蛋白T高达2.11 ng/mL。
Case 6.
一位75岁的妇女主诉"反流"
令人难以置信的案例证明频繁的连续心电图的价值
Incredible Case Demonstrating the Value of Frequent Serial ECGs
公式
QTc 400
V3导联在J点后60 msSTE= 2.5 mm
V4导联R波振幅 = 4.5
QRS V2 =6 mm
3变量公式= 25.12(23.4以上，符合LAD闭塞)
4变量公式= 21.17.(18.2以上，符合LAD闭塞)
这提示了一系列心电图:
这些动态变化证实了ACS
有一个大的钝缘支100%闭塞(令人惊讶的不是LAD!但实际上，这个公式只告诉你涉及V2-V4导联下面的壁，不能具体说明涉及的动脉)。
Case 7.
Pseudonormalization of Wellens' Waves
Wellens'波的伪正常化
一位60岁的男性胸痛正在消退
V2-V5导联有轻微的STE和轻微的T波倒置，高度提示Wellens 综合征。
STE正常吗?非常低的R波振幅表明不是。见公式:
QTc 380
V3导联在J点后60 msSTE= 1.5 mm
V4导联R波振幅 = 2.5
QRS V2 =15.5mm
3变量公式= 23.4(等于界限值，符合LAD闭塞)
4变量公式=18. 34(18.2以上，符合LAD闭塞)
所以这，连同胸痛的缓解，似乎是LAD闭塞再灌注。
在Wellens'综合症中，动脉是开放的。T波倒置提示梗死相关血管再灌注。
血压升高，脉搏降至45。他接受ASA, Plavix 600mg，肝素和硝酸甘油滴注。
15分钟后又做了一次心电图，没有疼痛，T波倒置更多。
15分钟后，疼痛复发，T波假性正常化。STE仍然很微小，但公式值甚至更高。
患者进入导管室，LAD远端99%狭窄，有血栓和TIMI-2血流。
最初的肌钙蛋白I恢复到1.5 ng/ml。峰值为8.1 ng/ml。
Case 8.
Formula positive for LAD occlusion. But echo shows no wall motion abnormality! What is it?
公式阳性的LAD闭塞。但超声显示无壁运动异常!它是什么?
35岁男性，主诉胸痛:
公式:
QTc 405
V3导联在J点后60 msSTE=4.0 mm
V4导联R波振幅 = 12.5
QRS V2 =12.5mm
3变量公式= 23.39(23.4以上，符合LAD闭塞)
4变量公式=19.53(18.2以上，符合LAD闭塞)
这图发给我，没有任何临床资料，征求我的意见。我担心LAD闭塞。临床医生认为这是正常的，但由于肌钙蛋白升高，认为是心肌炎。未见壁运动异常。几个小时后，医生认为做血管造影是合适的，他们发现远端LAD闭塞，打开并支架。
100% LAD远端闭塞。
Case 9.
Patient presentation is important
病人的表现很重要
这是一个60多岁患有急性胸痛的人:
窦性心动过缓，心率为44。
V2和V3导联的STE 2mm(J点相对于PQ连接处)，低于40岁以下男性的“标准”(2.5mm)。
有向上的凹面，没有STD，没有q波
没有QRS终末变形
所以早期复极化是有可能的。
心脏科医生对心电图没有印象。
然而，III和aVF导联有非常可疑的STE，aVL有STD。对我来说，这心电图几乎可以诊断缺血，虽然如果是LAD闭塞，III和aVL应该有STD，所以有点混乱。除非你考虑包绕下壁的LAD。
V1也有一个直立的T波，比V6更大。这是LAD闭塞的一个非常温和的征象，与我们的诊断LAD闭塞vs早期repol公式模型相比，没有增加任何诊断改进。在该研究中，39%的LAD闭塞和15%的早期repol存在这种发现。
测量：
RA V4 = 6.5
STE60V3 = 3.0
QRSV2 = 12.5
QTc = 362 ms
公式值如下:
3-变量:22.83(小于23.4;最准确但不是最灵敏的界限值)。当数值高于22.0时，我仍然担心(低于22.0时仍漏失4%的LAD闭塞)
4-变量18.38(大于18.2，最准确但不是最灵敏的界限值)。这是LAD闭塞的有力证据。
计算机的QTc = 362 ms(这对于LAD闭塞非常短，测量的QT是413ms，但由于纠正了心率缓慢而如此短，这是公式值不高的主要原因。
因此，旧的3变量公式为早期复极，新公式为LAD闭塞。
即使STE非诊断，这种大小的T波可以在早期复极化中看到，但低QRS和R波振幅不会。
下壁ST发现也使此心电图可诊断。
如果你想知道T波和心动过缓，K是正常的。
为何心动过缓?想想下壁STE。可能有与窦性心动过缓关联的包绕LAD的下壁心肌梗死。
结果
导管室是由急诊医生启动的，患者LAD 100%闭塞，肌钙蛋白I峰值为51 ng/mL。
Case 10.
A 50-something with chest pain and minimal precordial ST elevation
50多岁，胸痛，胸前ST段抬高
1350时记录心电图，硝酸甘油后疼痛减轻:
V2和V3导联J点处有1mm的STE(在正常范围内)。
计算机解释正常
心脏病专家审核过是正常的
What do you think?
更多描述:V4的R波进展也不良，R波小。T波稍宽且较大，但可能不能称为超急性。aVF中有最小的STD。
我们的一个实习生给我发了ECG-1，上面写着:
“3小时胸痛，QTc = 415 ms, 3个变量公式为25.3。你觉得呢?”
[通过点击页面顶部的链接并将值输入在线excel applet，可以获得区分正常变异STE和细微LAD闭塞STE的3变量公式。
值:
1.V3导联J点后60 ms STE段。
2. V4的R波振幅。
3.计算机QTc
还可以查看免费的iPhone应用程序"SubtleSTEMI". 也可看 MDcalc.]
大于23.4的值对于LAD闭塞非常令人担忧。
[4变量公式在V2导联中加入了整个QRS振幅，比3变量公式更准确。它是:(1.062 在V3导联J点后60 ms的mm× STE (V3 in mm) + (0.052 x计算机的QTc) - (0.151 x QRSV2) - (0.268 x V4导联R波振幅 mm))。
它也可以在页面的顶部访问，并在excel applet中输入值。]
公式的发表可以在这里找到:一个新的4变量公式 A new 4-variable formula
大于18.2的值对于LAD闭塞是非常敏感和特异的。
计算值为19.2(高度提示闭塞)
我建议连续做心电图，因为患者在服用硝酸甘油后疼痛逐渐减轻:
这是连续的心电图，V1-V3
第一张图片是早期心电图，这是供方没有意识到的。
1300 1350，疼痛减轻1430 1700，无疼痛1800，仍然无疼痛
这表明T波(从来都不是超急性的)，正在收缩，可能在到达之前就已经超急性了。
结果:
第三组肌钙蛋白I在出现4.5小时后，在4.2 ng/mL回落。
患者进行了血管造影，80%的LAD中部血栓性狭窄和近端LAD疾病，以及90%的对角支病变。他做了冠状动脉搭桥手术。
这一结果与所有心电图完全一致。
学习点:
1. 在减轻疼痛时注意T波振幅的减小。
2. 这些公式非常准确。我一直认为我可以做得比我的公式更好，但现在我怀疑。
3.所示。一些患者在基线时ST段抬高接近于零。这些患者的任何ST段抬高都是不正常的。在这些患者中，LAD闭塞可能导致非常细微的STE。
Case 11.
A Male in his 40's with Decreasing Chest pain - what do you think?
一位40多岁的男性胸痛逐渐减轻，你怎么看?
一名40多岁的男性表现为胸痛减轻。这是他的第一次心电图:
有窦性节律。
QTc为379ms。
V2- V4导联有STE，2个或更多导联不符合STEMI“标准”至少1mm (V2和V3除外，40岁以上男性需要2.0 mm以上)。
这看起来像是早期复极。
临床医生使用了微细的STEMI公式。我不确定他们用的是什么数字，但他们告诉我，他们得出的数字是21.2。
让我们检查一下:
计算机化QTc为379 ms。
V4导联的R波振幅从11-14mm，取决于所使用的QRS波。
这是V3的放大图，用于测量V3导联J点后60mm的ST段高度:
黑色箭头表示J点。红色箭头位于J点后60ms(1.5个小格)。上绿线的下缘是应该测量的地方。下方绿色线的上边缘位于PQ交界处。两者之间的距离是4mm毫。有些人可能会说是3.5mm
如果我们将这些值代入公式，使用QTc(379)，根据测量结果，我们得到6个不同的值:
这6个值中只有一个对LAD闭塞非常特异(23.56，大于23.4)
其余的都大于22.0，超过这个值就应该担心了，要做一系列心电图。
QRS V2 = 15.5 mm，
4变量公式最少为17.6，最多为18.9。最准确的界限值是18.2，这也很模糊。
12分钟后又记录了第二次心电图:
QTc现在是383 Ms。STE 60 V3 = 2.5 mm。RAV4 = 11-12mm。
3变量公式= 21.7
4变量公式= 17.0
因此，两者的价值都下降了
公式值现在稍微低一些。
这两种心电图有明显的不同，但治疗医生并没有注意到。
并排看心电图。记住，疼痛正在减弱。
第一个在左边，后续的在右边。
V3的T波振幅前一段为10 mm，后一段仅为7 mm。
这改变了J点后60 ms ST段抬高从4.0到2.5。
这几乎可以肯定图1的STE是由于缺血引起的。
虽然临床医生不确定，得到的公式值都很低，但他们担心患者的症状，适当激活了导管室。
血管造影显示99%的血栓闭塞伴TIMI-II血流(足够的冠状动脉血流以防止ST段抬高)。
很可能是在最大胸痛时动脉完全闭塞。
学习点:
1. 超急性T波随着动脉再灌注而减小
2. 当有冠脉再灌注时，公式更有可能是假阴性的。
3.小于23.4但仍大于22.0仍可能是LAD闭塞或接近闭塞所致。
4.连续心电图是关键，但必须仔细检查它们的变化，可能是非常微细的(见下文)。
Case 12.
Echocardiography, even (or especially) with Speckle Tracking, can get you in trouble.
超声心动图，甚至(或特别)带有斑点跟踪，也会给你带来麻烦。
这是一位30多岁的女性患有双侧斜方肌疼痛。
有超急性T波
V3中有1mm的STE，所以可以用公式来判断这是否是正常的STE
QTc为444 ms。
STE 60 V3 = 1.5 mm, V4导联R波振幅 = 15 mm
公式值为23.1，接近LAD闭塞值23.4。它低于23.4的临界值，但高于我的安全值22.0
4变量公式值= 19.38(符合LAD闭塞)
V2导联中的QRS振幅对于早期复极化来说非常小，这就是为什么这个公式是正确的。
这被医生忽略了，即使是床边斑点跟踪超声:没有看到壁运动异常。
首次肌钙蛋白I低于检测水平。
她因排除心肌梗死入院，但第二次肌钙蛋白升高，所以她又做了一次心电图记录:
这显示了这个病人正常的T波是什么样的，她在基线时ST段抬高为零。
幸运的是，她的动脉发生了自发性再灌注。
结果
她在这之后立即去做血管造影，有血栓性LAD，开放TIMI-3血流。置入支架。
Case 10.
A 25 year old with Epigastric Discomfort, Worse Supine, Better Sitting Up.
25岁，上腹不适，仰卧更差，坐起来更好。
STE60V3 = 2.5 mm
计算机化QTc = 437
(注意它是如何从之前的372 ms和402 ms加长的!)
V4导联R波振幅 = 9 mm
V2导联QRS = 26
3变量公式= 25.839(大于23.4诊断为LAD闭塞)
4变量公式= 19.0(大于18.2则诊断为LAD闭塞)
导管室被激活，血管造影显示90%远端LAD病变伴血栓。PCI术后心电图显示再灌注T波。
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12 comments:
Hi 谢谢你的这篇史诗般的文章，虽然我是耳鼻喉科住院医师项目的一员，但我总是在这个博客上闲逛，学到很多东西，再次感谢你。
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中午12点
我印象深刻! !一位耳鼻喉科的住院医正在看这个博客。很神奇的。你一定是个了不起的医生，有这么广泛的兴趣和好奇心。
Steve Smith
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- AnonymousNovember 5, 2017 at 10:13 AM
好的文章!对于情形1，如果是下壁导联ST-T波变化，您是否需要公式?
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不用公式我也能诊断出来。对大多数解释者来说，下壁导联是相当微细的，他们甚至可能看不到它们。如果你认为它是LAD闭塞，你就不“需要”这个公式。这是一种帮助。如果我认为心电图代表LAD闭塞，我不会不让公式劝阻我。我通常用它来评估我认为不是LAD闭塞的病例，我偶尔也会感到惊讶
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你好……
在大多数情况下，我一直在观察前壁导联并关注V4，比较其R波和T波。如果R波高度相对较低，我称之为LAD闭塞。我们在正常变异中也能得到这样的发现吗?
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不要只关注V4。4变量公式是你最好的指南，因为它也包含了V2中的QRS。
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如何计算QTc ?
因为我使用的公式是bazett公式不一致的在许多情况下,例如计算QTc在第一例HR78QT QT是8mm，bazzet公式计算的QTc是365，但在你写了420。第二例也是如此，HR是69，是9.5mm，所以QTc是405，你写455 ??
那么你是怎么计算的呢?
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这里有一个观点来回答你的问题 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4937268/ — 这是一个计算器的各种公式— https://www.mdcalc.com/corrected-qt-interval-qtc#use-cases — 也就是说，我认为没有一个公式是完美的，但重要的是:
I)计算的一致性;
ii)临床背景。
对我来说(=我自己的意见)，比起具体的数字，更重要的是要知道你为什么要计算手头特定病人的QTc(通常是你跟踪的病人)你想知道QTc与之前比较趋势，在什么情况下计算QTc，—如果使用更高剂量的索他洛尔-一般的计算，但看到逐步增加的QTc将提示你可能需要降低剂量，而不是一个具体的数字。LQTS取决于手头的临床病例!希望这有帮助-:)
- AnonymousMay 30, 2020 at 8:50 AM
Hi , 你好,
确实是一个伟大的帖子，然而，我没有得到任何类似的QTc张贴在这里，这导致了一个不同的公式值。此外，我尝试了Fridericia方法来计算QTc，不仅是Bazzet的，但它只得到了一个更窄的QTc。请您说明在上述情况下，如何获得实际的QTc。感谢各位教授的努力。
该公式是与Bazett一起开发的，但其中一些心电图使用了Hodges(这就是为什么你得不到相同的数字)。Hodges缩短了QTc。Bazett的会更准确。Hodges就不会那么敏感，也会更特异。
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Hi,考虑到病例12的超急性T波，这个公式有必要吗?
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不是对我或你，而是对很多人
分享Smith心电图博客帖子最后编辑于 2023-03-21 · 浏览 1048
