病例de Winter's T-波漏诊

刘宇清

发布于 2023-03-21 · 浏览 2540 · 来自 Android · IP 广东广东

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Wednesday, April 20, 2016

37岁女性，胸痛

不要错过底部的评论!

我收到了这张心电图，上面有以下信息:

“一位37岁女性，无合并症，不吸烟，无已知高脂血症，无h/o家族性CAD病史，无放射中央胸痛5小时后出现ED，移动手臂增加，并伴有SOB。这发生在一次紧张的人际冲突之后。她以前生气或压力大时也有过类似的症状。”

“她的生命体征是血压110/70，P70 bpm, RR 18/m，血氧饱和度98% RA。体检正常。”

这是心电图:

What do you think?

我的回答是:

我看了心电图，马上就想:“这是急性LAD闭塞。”它是LAD闭塞的诊断，但实际上只对有专业知识的人。你几乎不会看到病人的基线ECG像这样。T波巨大和QRS的比例，QRS幅值很小，T波对称、肥，I、II、V3和V4中ST段下垂。V3应该有一些ST段抬高，但它实际上有一点ST段压低。”

这些应该被认为是细妙的 de Winter's T-waves.

结果:

“重复心电图显示无变化。”

实验室显示心肌酶和肌钙蛋白正常。

患者于注射双氯芬酸75 mg IM后出院。疼痛减轻了。

病人在放心和止痛的情况下出院了。”

“12小时后，患者被发现昏倒在家中，没有生命迹象。这家人拒绝进行尸检。在她死前24小时内，她来到我们的急诊科，检查了心电图，50%的会诊医生(该机构最资深的医生)说没有异常。另外50%的人说有超急性T波，提示心肌梗死的早期表现。”

我的回答是:

“听到这样的结果我很难过。这是一种非专家很难识别的心电图。我希望这个博客，通过这样的案例，能让其他人了解这些细微的发现，并防止类似的案例再次发生。”

其他评论:

“在疼痛缓解后记录心电图，看看超急性T波是否有消退，这将是非常有用的。我不会用没有变化来保证这不是缺血，因为它太不正常了，不可能是其他的。但消退(改变)将是证实性证据。”

学习点:

1. 我们都必须了解这些冠状动脉闭塞的高危发现。

2. 超急性T波具有独特的形态。它们就像一张你必须认识的脸。

3.在缺血性心电图中不能相信肌钙蛋白阴性。

4. 大多数这样的“漏诊”永远都不会被认为是“漏诊”。病人会因“排除心肌梗死”而入院，会“确诊心肌梗死”，会得到延迟的血管造影术，会出现完全的心肌梗死。或者病人在医院的监视器上出现心室颤动，然后去做血管造影术。因此，这些情形中的大多数将错失挽救心肌的机会，而且不会导致在家中死亡。以下是这些案例的情况:

Ten (10) Examples of Hyperacute T-waves in Lead V2 (a few in V3), due to acute LAD occlusion

我收到了一个很好的问题:

当我们讲到"快速排除"的时候你认为第二个肌钙蛋白会发生变化吗?我想弄明白，如果这是一个严重的问题，那么之前的类似事件是如何联系在一起的vs.与事实不相干?

我的回答:

不一定。

即使是高灵敏度的肌钙蛋白，也会出现假阴性。

并不是所有的不稳定心绞痛在将来都能被hs trop检测到。你仍然需要能够读懂心电图。

对于这个病人:

1)在细胞死亡之前(即肌钙蛋白任何升高之前)，冠脉会自动打开。之后，病变会关闭并致死。

另外

2)如果动脉没有再灌注，那么当第二个肌钙蛋白返回时，大部分损伤已经造成。

你必须能够识别这些模式，否则你将失去一个发挥重大作用的机会。

Steve Smith

下面我想呈现的更多评论和答案:

评论:不幸的是，如果没有尸体解剖或更多信息(为了简洁起见，本文可能没有包括这些信息)，我认为不可能肯定地说这里漏掉了一个MI。也许死亡的原因是过量、毒品或其他因素。这家人拒绝在这种情况下进行尸检让我觉得可能另有原因。

答:但心电图可以诊断LAD闭塞。这是目前最有可能的死因。

评论:从定义上看，T波不是超急性，这是一个困难的案例。回顾过去，很容易说超声会有帮助，但我可能会做同样的事情，除了重复心电图和两组肌钙蛋白

答:确实是超急性。没有定义。你只需要学会识别它。否认这一点总有一天会让你陷入麻烦，所以我才想教你。我没有回顾过去。在我知道任何结果之前，我看了心电图，并立即知道是LAD闭塞。我的许多读者告诉我，这是显而易见的，甚至不是微妙的。与其与之抗争，不如试着学习这种形态。也许能救你的病人。学习。不要封闭的思想。

Steve Smith

最后，Ken Grauer的精彩评论:

ECG InterpretationApril 20, 2016 at 5:30 PM

感谢Dr.Stephen Smith张贴了这个极具说服力的案例。最近已经有很多类似的描图像这样贴在各种心电图论坛(每个彼此的轻微变化)，但都几乎相同的发现——即V2导联T波和该导联QRS波振幅(V3在程度上J较小)相比不成比例的高振幅T波。我从即使经验丰富的临床医生那里看到的反应也与Dr.Smith在这个博客中报道的相同，也就是说，一些临床医生正确地识别出近端LAD急性闭塞(或即将急性闭塞)的De Winter变异的描图，而其他人(不幸的是，太多的其他临床医生)称这种发现为“正常”。

这个描图可能应该显示给所有临床医师(医学MD和non-MD)，要求他们分析急性12导ECG——也许对教学和评估心电图判读能力有帮助……在我看来，这是一个不应该漏诊案例，因为:

i)患者因5小时的胸痛到急诊室就诊——这本身应该会显著降低“正常”与“不正常”的阈值;

ii)V2导联中的T波几乎是该导联QRS振幅的两倍，而且该T波的宽度与该V2导联的QRS振幅相当。

这对一个新发胸痛的病人来说是不正常的。

Dr.Smith描述的其他多条导联的发现更加微妙，但考虑到i)和ii)所描述的图像，它们都支持对de winter类T波的诊断。

对肌钙蛋白(即使是最敏感的肌钙蛋白)的依赖在这案例是不存在的。我很高兴最初的肌钙蛋白是阴性的，因为这意味着我们及时发现了急性LAD闭塞，从而显著改善了预后。

大多数前壁超急性T波的病例不会像这个病例那样明显。但是注意这个病例的学习点可以显著地帮助减少疏忽的机会:

i)当一个病人因为新的胸痛来急诊时——你必须更仔细地看他们的心电图;

ii)在你的脑海中巩固我们在V3导联中看到的ST-T波图像。ST-T波在V3不如V2导联那么明显，但T波比起它在这个导联QRS振幅仍明显不成比例的高，胖和基底更宽(即使没有V2，在这个心电图应该十分关注。对于V2，该心电图应该是要报警)，

iii)训练你的眼睛在看描图“模式”时，特别仔细地看看“其他导联”。事实上，此描图的每一个导联(可能除了aVL)至少有一个细微的异常，结合新胸痛病史+ V2、V3中明显的异常，进一步支持了急性度，直到证明其他。

THANKS for posting this case.

Steve Smith at 9:35 AM

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还有74条评论可能头像图片太多，贴不上来。

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74 comments:

1. UnknownApril 20, 2016 at 9:54 AM

对我来说困难

心肌酶正常-我看不到V2超急性T波

Replies

a. Steve SmithApril 20, 2016 at 10:15 AM

这是主要的发现!

2. UnknownApril 20, 2016 at 10:26 AM

对我来说是 de winter's T波

3. PeteApril 20, 2016 at 10:39 AM

当我们讲到"快速排除"的时候你认为第二个肌钙蛋白会发生变化吗?我想知道，如果这是一个严重的问题，那么以前类似的事件是如何联系在一起的vs与事实不相干。

Replies

a. Steve SmithApril 20, 2016 at 1:22 PM

不一定。

即使是高灵敏度的肌钙蛋白，也会出现假阴性。

并不是所有的不稳定心绞痛在将来都能被hs trop检测到。你仍然需要能够读懂心电图。对这个病人来说，在细胞死亡之前(即肌钙蛋白升高之前)，动脉可能会自动打开。之后，病变会关闭并致死。或者，如果动脉没有再灌注，那么当第二个肌钙蛋白回来的时候，大部分的损伤已经造成了。

你必须能够识别这些模式，否则你将失去一个发挥重大作用的机会。

Steve Smith

4. AnonymousApril 20, 2016 at 10:40 AM

不幸的是，如果没有尸体解剖或更多信息(为了简洁起见，本文可能没有包含这些信息)，我认为不可能确定地说这里漏掉了一个MI。也许死亡的原因是过量、毒品或其他因素。这家人拒绝在这种情况下进行尸检让我觉得可能另有原因。

Replies

a. Steve SmithApril 20, 2016 at 5:22 PM

但心电图可诊断LAD闭塞。这是目前最有可能的死因

5. UnknownApril 20, 2016 at 10:44 AM

T波从定义上讲并不是超急性的，这是一个很困难的场景。回顾过去，很容易说超声会有帮助，但我可能会做同样的事情，除了重复心电图和两组肌钙蛋白

Replies

a. Steve SmithApril 20, 2016 at 5:26 PM

Shahrukh,

他们确实是超急性的。没有定义。你只需要学会识别它。否认这一点总有一天会让你陷入麻烦，所以我才想教你。我没有回顾过去。在我知道任何结果之前，我看了心电图，并立即知道是LAD闭塞。我的许多读者告诉我，这是显而易见的，甚至不是微妙的。与其与之抗争，不如试着学习这种形态。也许能救你的病人。学习。不要封闭的思想。

Steve Smith

b. UnknownApril 23, 2016 at 12:50 PM

Thanks Dr Smith... 非常感谢你和Mr Ken Grauer强调的要点。的确，对于像我这样的学生来说，在我们的住院医师生涯中，最重要的是仔细观察每一个心电图和每一个导联，就像在这种情况下，这可以挽救生命。

我总是从你的博客上学习到新知识。

Thanks again

c. PendellApril 23, 2016 at 5:54 PM

作为读者之一，我可以说这对我来说是显而易见的。坦率地说，这比我在这个博客上看到的超急性T的例子更明显。不是因为我比别人更擅长阅读心电图，而是因为我认为，对于那些读过两篇以上类似文章的读者来说，这是显而易见的。

6. alexApril 20, 2016 at 11:38 AM

5小时前出现症状却没有肌钙蛋白?我想这不是hs-肌钙蛋白-否则它应该是阳性的，如果这真的是LAD闭塞。如果没有hs-肌钙蛋白，即使心电图完全正常，也应该测量第二个肌钙蛋白。不管怎样…非常有趣的案例!谢谢!

Replies

a. Steve SmithApril 20, 2016 at 5:29 PM

Alex,

你必须了解ACS的动态本质。胸痛可持续5小时而无任何梗死。或者疼痛来了又去，几个小时都没有梗塞。此外，在 de Winter's的论文中， de Winter's T波在LAD闭塞的很长一段时间内是持续的。

我想这个病人有间歇性闭塞。

你不能完全依赖肌钙蛋白，即使是高敏肌钙蛋白。不稳定的心绞痛仍然存在，是致命的。

不幸的是，我们仍然需要医生。

Steve Smith

b. WillMarch 24, 2018 at 4:09 PM

Dr. Smith - 当然，胸痛可以持续几个小时(不稳定型心绞痛)而不达到梗死的程度，但从生理学角度来看，我不认为胸痛持续5小时而不引起肌钙蛋白升高是可能的。即使我们说的是95-99%的狭窄并没有引起透壁梗死，如果病人有持续的胸痛足以引起心脏缺血(因此胸痛)，至少会有一些心内膜下细胞死亡。如果胸痛来了又去，我同意你不能依赖肌钙蛋白。当然，我找不到任何实际的研究来证实或否认这一点，但如果胸痛持续数小时，在我看来，肌钙蛋白会升高。

c. Steve SmithMarch 24, 2018 at 8:04 PM

你有一个固定的想法，这是错误的，许多医生都有。局部缺血会造成伤害，但不会导致细胞死亡。我有一个病人胸痛持续了48小时，没有梗死。这只是一个不便和不幸的事实。这种情况并不常见，但确实发生了。这位病人就是一个很好的例子。这就是为什么无肌钙蛋白研究建议在心电图缺血时使用肌钙蛋白来排除心肌梗死。所有肌钙蛋白的研究都依赖于非缺血性心电图。

7. Elias HaraldssonApril 20, 2016 at 2:43 PM

谢谢你的好案子。我可以提个建议吗?我和其他许多人研究你的病例的方法是，首先尝试自己读心电，然后与你的解释相关联。我通常在一个新标签打开心电图片文件，以便能够放大，真正得到一个好的外观。然而，文件的名称通常包含诊断，并显著地显示在标题中。如果这对你的工作流程没有太大的影响，那么如果标题不那么具有启发性就会很有帮助。只是一个建议。不管怎样，你的案子和这个博客都很棒。

Replies

a. Steve SmithApril 20, 2016 at 5:35 PM

Elias, 很好的建议，我会尝试遵循它，但有时我只是需要为我自己的文件系统正确的名称。但我会努力改进的。

Steve

b. StasysApril 23, 2016 at 3:24 PM

Had the same "problem", thanks for mentioning!

8. ECG InterpretationApril 20, 2016 at 5:30 PM

感谢Dr.Stephen Smith张贴了这个极具说服力的案例。最近已经有很多类似的描图像这样贴在各种心电图论坛(每个彼此的轻微变化)，但都几乎相同的发现——即V2导联T波和该导联QRS波振幅(V3在程度上J较小)相比不成比例的高振幅。我从即使经验丰富的临床医生那里看到的反应也与Dr.Smith在这个博客中报道的相同，也就是说，一些临床医生正确地识别出近端LAD急性闭塞(或即将急性闭塞)的De Winter变异的描图，而其他人(不幸的是，太多的其他临床医生)称这种发现为“正常”。

这个描图可能应该显示给所有临床医师(医学(MD和non-MD)，要求他们分析急性12导ECG——也许对教学和评估心电图判读能力有帮助……在我看来，这是一个不应该错过案例，因为:

i)患者因5小时的胸痛到急诊室就诊——这本身应该会显著降低“正常”与“不正常”的阈值;

ii)V2导联中的T波几乎是该导联QRS振幅的两倍，而且该T波的宽度与该V2导联的QRS振幅相当。

这对一个新发胸痛的病人来说是不正常的。

Dr.Smith描述的其他多条导联的发现更加微妙，但考虑到i)和ii)所描述的图像，它们都支持对dewinter类T波的诊断。

对肌钙蛋白(即使是最敏感的肌钙蛋白)的依赖在这种情况下是不存在的。我很高兴最初的肌钙蛋白是阴性的，因为这意味着我们及时发现了急性LAD闭塞，从而显著改善了预后。

大多数前壁超急性T波的病例不会像这个病例那样明显。但是注意这个病例的学习点可以显著地帮助减少疏忽的机会:

i)当一个病人因为新的胸痛来急诊时——你必须更仔细地看他们的心电图;

THANKS for posting this case.

9. BrettfordApril 20, 2016 at 6:21 PM

一如既往，很好的案例和很好的学习点，谢谢。这是一个非常可悲的结果。在我手机上，肯定能看到前壁T波异常。你认为这里avR的ST段异常吗？不正常吗?

Replie

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:24 AM

Brettford,

是的。我没有提到的原因，是它与I和II的ST段下垂相反(ST段反向抬高)。

Steve

10. AnonymousApril 20, 2016 at 7:05 PM

我认为对任何胸痛患者重复心电图检查是绝对必要的。我们倾向于降低成年女性心肌梗死的风险。

我会每15 - 30分钟重复心电图直到我满意，(虽然我认为最初的心电图是一个LAD病变盯着我的脸)如果病人无症状我会犹豫打电话给导管室，这就是我认为在胸痛单元我经常会重复ECG和监控。

这个案例突出了几个重要方面

1. 在成年女性中，心肌梗死发生的频率比我们想象的要高。

2.识别细微的关键性病变。

3.重复心电图，我不确定快速排除hs cTn是否有帮助。

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:25 AM

至少有一次重复心电图，结果没有变化!

11. UnknownApril 20, 2016 at 8:29 PM

我这没有导管室，... 是否足够清晰开始溶栓??心脏病学曾对我说不…

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:26 AM

Yes,

对我来说，这是诊断性的，我会去做。在未来的案例，你可能没有那么自信，所以你得连续的心电图，并命令一个专家立即，紧急，对比回超声。

OK?

Steve

b. AnonymousApril 22, 2016 at 11:26 AM

同样的问题，Dr.Smith，我们没有导管室虽然我的主治医生知道这是LAD问题，但他们不愿意溶栓，不仅是De Winter's而且还有 Wellen's，它们被认为是STEMI的等效物。他们宁愿把病人送到离我们两小时路程的另一家医院。你认为我怎样才能说服他们在这种情况下使用lytics呢?有没有足够有说服力的文献(对他们来说不是我，我只是住院医)?非常感谢 Thank you very much

c. Steve SmithApril 23, 2016 at 5:03 AM

你能立即得到高质量的超声吗?以室壁运动异常向他们证明。

此外，Wellens'并不等同于STEMI !

Wellens'是一种综合症，当病人有疼痛，不是无痛，动脉是开放的。T波倒置是由于在疼痛时被阻塞的动脉再灌注造成的，但这条动脉自动打开了。无血栓形成，TIMI 3血流。不要给lytics。急诊PCI并不一定需要，但积极的抗血小板、抗血栓治疗是必要的，再加上连续的12导联心电图监测再闭塞。

Steve Smith

12. AnonymousApril 20, 2016 at 8:32 PM

I dont havé a cathlab at m'y shop..Is it clear enough for thrombolysis? Cardiology advised me against it...

13. AnonymousApril 20, 2016 at 9:33 PM

很有趣也很悲伤的案例!谢谢!我们也有一个20多岁的年轻男性，没有心脏危险因素，没有药物等，他突然发作中央胸痛，多导联超急性T波。随后心电图恢复正常。一周后，我们在那些非常高的T波出现的地方发现了戏剧性的T波倒置。所以我们猜测是不稳定心绞痛。心肌酶正常。冠状动脉造影结果正常。然而，病人几周后死于家中。这是什么?——不知道。你们有什么想法吗?

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:30 AM

血管造影可以忽略这种缺血，原因如下:

1)痉挛

2)血栓完全溶解的非狭窄性动脉粥样硬化。只有血管内超声才能发现这些破坏的斑块。

在5-10%的ACS患者中，冠状动脉造影(腔内造影，没有检测到血管外斑块)没有发现罪犯!

Steve

14. Tomb RaiderApril 20, 2016 at 11:18 PM

肌钙蛋白(常规的或高度敏感的)实际上只设计用于排除低风险病例。尽管该患者由于风险因素最小，风险明显较低，但她的心电图是缺血的，这意味着不能使用风险分层工具，如心脏通路。肌钙蛋白的使用并不能使你放弃对你面前的病人进行大脑评估。这个病人有心肌梗死，但没发现。

15. PlumApril 21, 2016 at 12:28 AM

没听说有人考虑过Takotsubo的可能性吗?(她在入院时除了心绞痛外还有应激+SOB)可能导致心律失常或破裂作为死亡原因。

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:31 AM

好主意，但这对Takotsubo来说是极不寻常的心电图。

16. AnonymousApril 21, 2016 at 4:56 AM

本病例的另一个诊断考虑是Takotsubo心肌病。这符合患者的年龄、性别、缺乏冠心病的危险因素，也可能导致猝死。心电图改变提示LAD闭塞，但对此案例的特异性不是100%，且检测前的概率很低。像这样的T波变化对Takotsubo来说是不典型的，但也有报道。连续心电图，重复肌钙蛋白和紧急超声可以明确诊断。

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:33 AM

见以上。她的年龄使它不太可能是Takotsubo，如LAD闭塞。Takotsubo在老年人中更为常见。

看到这个研究：

http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(12)00240-2/abstract

背景

本研究的目的是基于全国住院记录描述Takotsubo心肌病(TTC)的患病率、年龄-性别相互作用以及与之相关的各种共病。Takotsubo心肌病是一种越来越多报道的临床综合征;然而，没有数据表明它在美国总人口中的流行程度。

方法

使用国际疾病分类第9版(代码429.83)查询2008年全国住院病人样本出院记录。

结果

在全国住院病人样本数据库中，33506,402例住院病人中有6,837例确诊为TTC。女性罹患TTC的几率更高(优势比8.8)。与<55岁的女性相比，>55岁的女性患TTC的几率高4.8倍。吸烟、酗酒、焦虑状态和高脂血症通常与TTC有关。TTC住院发生率夏季最高。

结论

在美国，约0.02%的住院患者被诊断为Takotsubo心肌病，主要是有吸烟、酗酒、焦虑状态和高脂血症病史的老年妇女。

17. Olla ibrahimApril 21, 2016 at 5:40 AM

Thank you for this posting

对于胸痛患者，T波的形态和波幅被认为是报警信号，

我想强调的是

连续的心电图会有帮助，特别是在疼痛消退后，

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:34 AM

我没有贴另一张心电图，但确实有一张。

18. Olla ibrahimApril 21, 2016 at 5:49 AM

谢谢你张贴这个案例

T波的形态和振幅在这个病例中是令人担忧的迹象，事实上，病人患有胸痛，

连续心电图尤其在胸痛消退后比较有帮助

Thank you dr smith

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 6:35 AM

Olla,

You're welcome!

Steve

19. UnknownApril 21, 2016 at 3:41 PM

为什么不考虑这么高的T呢?我相信“规则”是T<R/2，不是吗?此外，你难道不认为至少可能有离子干扰吗?

我刚刚开始心电图，所以我的知识可能是不适当的，纠正或评论将是高度赞赏!

Thank you!

Replies

a. Steve SmithApril 21, 2016 at 4:47 PM

Alejandro,

我说:“当T波超过R波的时候要小心，但这太简单了，不能为任何一个导联制定规则。”

Steve

20. GrantApril 21, 2016 at 7:43 PM

Doctor...Thank you. 作为一名cc护理人员，我肯定会注意到并报告“异常”T波，但坦白地说，我不知道它们到底是什么意思。当我在现场看到这些病人时，我的目的是直接把他们带到心脏中心(我们的心脏中心通常在St. Paul)，并提倡更仔细地观察病人。我有时会因为过分鼓吹而被打一巴掌(不经常)，但我不介意。

Replies

a. Steve SmithApril 22, 2016 at 8:48 AM

Grant,

Way to advocate!!

Steve

21. Mario ParrinelloApril 22, 2016 at 10:42 AM

感谢您在这篇博客中对我的高度赞赏，我在很久以前就学习过de Winter’s T 波，所以我立刻就认出了这个有指导意义的案例的心电图模式。谢谢你，Dr. Smith!

另一方面，我仍然困惑于文献缺乏兴趣，甚至在指南中关于这个STEMI-等同。对于那些感兴趣的人，让我顺便指出一下这个心电模式的作者关于这个主题的最新论文(de Winter, Adams, Verouden, de Winter J Electrocardiol 2016 1 - 2;49(1):76-80——这主要是一份病例报告，但它也提供了一个简短的回顾，主题和作者本人承认，de Winter’s 的模式不能完全持续)。

Mario

Replies

a. Steve SmithApril 23, 2016 at 4:58 AM

Thanks, Mario!

22. UnknownApril 22, 2016 at 11:49 AM

Steve,

这是一个悲剧。如果有一个例子强调了为什么我们必须学习心电图模式，那就是这个。心电图显示LAD闭塞，但仅限于那些知道要找什么的人。我们的眼睛永远不会看到我们的头脑不知道的心电图模式。学习这些模式就是心电图的全部内容。作为EPs，我们必须掌握急诊医学的这一领域。在我看来，这和气道或我们工作的其他方面一样重要。我不知道有谁能像你一样在这方面产生如此大的影响。感谢你们所做的一切，以及你们将继续做的一切。

真诚地,

Sam

Replies

a. Steve SmithApril 23, 2016 at 5:04 AM

Thank you, Sam!

23. AnonymousApril 22, 2016 at 4:26 PM

这对我的医院来说是个棘手的案子。我同意诊断/与QRS相关的超急性T波是最令人担忧的，我不知道ST段下垂是什么原因，除了它是微妙的de winters形态。我们的导管室激活更像是一个介入医生会诊，他们得到心电图，我们和他们交谈，他们决定是否导管。我可以告诉你这个病例会被拒绝，我有一个病人的连续导联STE高度小于1mm，一个好的故事会被拒绝，因为他们不符合经典的标准，他们最终产生肌钙蛋白，并被贴上NSTEMI的标签。鉴于导管室激活被拒绝，我可能会连续做心电图(不止一次重复)，并让病人入院，如果他们接受她的话，进行遥测。

我想知道在急诊科我们是否可以做些什么来支持我们的导管室激活的案例和一个乐观的介入小组，你认为如果我让病人绕着急诊科慢跑一圈并重复ECG会有帮助吗？

Replies

a. Steve SmithApril 23, 2016 at 5:07 AM

得到高质量的对比超声心动图，证明室壁运动异常。如有必要，补充q1小时的肌钙蛋白。但不要只是入院遥测。这会防止突然死亡(通过检测心室颤动)，但它将导致前壁的丧失。

24. wannabe_doctorApril 23, 2016 at 8:22 AM

我是初级医疗服务人员，如果你的病人喜欢你，aka.。没有危险因素，表现为胸痛，这是他的心电图，很难让三级医院相信她有LAD闭塞。我们的医院和心脏中心人满为患，我怎么能坚持这可能是MI或即将MI？

Thank you

25. Steve SmithApril 24, 2016 at 10:08 AM

立即得到高质量的超声。显示前壁运动异常

26. Koli & MaryApril 25, 2016 at 5:13 AM

她的心脏评分应该是2分和3分，这意味着她的风险很低。

Replies

a. Steve SmithApril 26, 2016 at 8:36 PM

good point!

27. AnonymousApril 26, 2016 at 12:30 PM

是的,精彩的案例。如前所述，请在上传这些案件的图像文件之前重命名它们。请使用一个不同于实际诊断的名称，以便在我甚至可以研究心电图之前，下载的文件名称不会告诉我答案!最重要的是，请继续进行互动式教学，回答问题，这样我们所有人都可以为我们的病人做最好的事情。

28. UnknownApril 26, 2016 at 4:01 PM

I set aside with the fifty percent that consider this ECG as normal

Replies

a. Steve SmithApril 26, 2016 at 8:47 PM

这不是选举。幸运的是，99%以上的人认为这是超急性T波，因为这是正确的解释。如果你忽视它，你的病人就会有危险。

29. AnonymousApril 26, 2016 at 4:17 PM

V导联的R波递增不良，ST段确实抬高。间隔MI ?II, III, AVF指示下壁，在我看来，也是。

悲伤的案例。又一个女人因为不“符合”标准而死亡。惊恐的SOB和手臂的疼痛都被忽略了。

30. THEGAPApril 27, 2016 at 3:53 AM

Hi,

我很惊讶急诊室的医生没有在这个病人身上使用硝化甘油。这种闭塞很可能是冠状动脉痉挛，即使在食道痉挛的情况下这种测试可能会误导，但它将有助于确认心电图和临床情况之间的联系。

Replies

a. Steve SmithApril 27, 2016 at 6:12 AM

这更有可能是冠状动脉血栓形成。血栓不断增殖和溶解，经血管镜检查证实。痉挛只有在血管造影阴性时才会被诊断出来，即使这样也需要血管内超声，因为血管造影只是腔内造影，而腔内造影往往不能诊断出血栓溶解后破裂的斑块。

31. UnknownApril 27, 2016 at 3:25 PM

谢谢你给我这个好案例。我必须承认，这张心电图上写满了急性LAD闭塞。除了ST段压低和超急性T波，一件非常令人担忧的事情是，我努力找到一个正常的导联没有缺血改变。我是一名在南非学术医院工作的心脏病学研究员。我越来越多地发现，在急诊室，甚至在我们的内科实习生中，医生过于依赖血液肌钙蛋白结果来诊断急性冠状动脉综合征。这导致像这样的有相关心电图变化和典型的疼痛，但肌钙蛋白阴性的病人被送回家。我给他们的建议通常是，征求其他意见并使案件升级并不是一种罪过。肌钙蛋白是一项很好的测试，但我也注意到，当收到一个阴性的肌钙蛋白，而像上面的错过心电图时，需要重复trop，这会导致病人血管重建延迟数小时。这基本上就像在说，我想等肌肉开始死亡后再对它做出反应。黄金时间的丧失会极大地恶化病人的预后。

此外，如果你看到一个胸痛的病人，它被认为是“非心脏的”疼痛，那么应该寻求诊断，因为有许多其他危及生命的胸痛的原因，应该被排除。例如主动脉瘤或肺栓塞。

谢谢你的案例。这对病人来说是悲伤的，但教训是要学会识别这些梗死模式，这样以后就不会错过了。

Regards.

Replies

a. Steve SmithApril 27, 2016 at 4:36 PM

Bradley,

I am in complete agreement!

Steve

b. ECG InterpretationApril 28, 2016 at 6:35 AM

伟大的评论Bradley!然而，每天都有新的关于“肌钙蛋白的益处”的研究被赞助出来，然而在现实中，简单的病史、有针对性的简短体检、仔细的心电图评估，以及有时床边的超声检查，在绝大多数病例中，确实都是最佳临床决策所需要的。我认为，过度依赖肌钙蛋白往往意味着对其他因素的关注不够充分。

c. Steve SmithApril 28, 2016 at 2:21 PM

同意。当心电图和其他临床因素不能说明一切时，这一点非常重要，但当它们能说明一切时，肌钙蛋白往往会把我们引入歧途!

Steve

d. UnknownApril 28, 2016 at 2:55 PM

反之亦然，轻度阳性的肌钙蛋白并不一定意味着急性冠状动脉综合征。最近，来自法国的Jean Marco教授访问了我们的部门，并在展示一个肌钙蛋白阳性的病例时强调了这一点，该病例被送往心脏病学团队，并被带到导管室。他们发现了一些病变，但非致命的。然后病人进入休克状态，被带回导管室，因为他们的ACS阳性trops患者一定有医生最初漏掉的病变。病人死在了手术台上。死后:鞍状栓塞，呈现trops阳性。

我真的认为这是一个很好的测试，非常有用。但是对可能的冠状动脉疾病的评估并不是以血栓开始和结束的。这仅仅是一个方面。临床图片、病史、临床检查、心电图、超声才是最有价值的。我通常用肌钙蛋白作为预后测试来显示疼痛发作到血管重建之间有多少肌肉死亡。

e. Steve SmithApril 29, 2016 at 7:40 AM

这就是为什么心电图是如此重要的原因，就像我所贴的许多此类PE病例一样。例如:

http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2013/03/chest-pain-sob-precordial-t-wave.html

f. ECG InterpretationApril 29, 2016 at 4:44 PM

@ Bradley Brits — 我只是好奇，你上面描述的那个因为肌钙蛋白阳性而被送进导管，然后死于鞍状栓子的病人的心电图上是否有“泄露”的前壁T波倒置?？最常见的疏忽/误解之一是将前T波倒置等同于冠状动脉疾病/缺血——有时这可能是急性右心室“应力”的经典图像。

g. UnknownMay 24, 2016 at 4:15 PM

跟心电图上的完全一样。我认为，一般来说，良好的病史、临床检查、心电图评估，可能还包括床边回声，应该足以在几乎所有病例中做出良好的评估。回想肺动脉栓塞的病例:在病人评估中缺乏良好的超声。发现与心电图相关的局部壁运动异常是非常重要的。

32. PGYxMay 1, 2016 at 3:37 PM

谢谢分享。我发现这是一个有用的和发人深省的提醒，即使我不是在急诊或初级保健。我很高兴找到你的博客，并期待阅读你的其他帖子。

Replies

a. Steve SmithMay 2, 2016 at 8:27 AM

Thanks!

33. AnonymousJuly 27, 2016 at 9:32 PM

谢谢你的精彩案例!

不可忽视的是，这位病人是一位年轻女性。在一个70岁的岁男性身上，这种描图会被轻易忽视吗?我不这么想。医生必须改善急诊科和诊所对妇女的治疗。尽管在一些人群中不太常见，但没有年龄和性别的区别。不仅是心肌梗死，而且冠状动脉痉挛引起的缺血，包括广泛的微血管痉挛，很容易被临床医生在没有仔细检查心电图的情况下首先假定压力或恐慌而忽略。由痉挛引起的缺血病例，其特点是ECG的缺血性改变不明确，初始肌钙蛋白呈阴性。女性通常在血压升高或重复心电图检查以澄清病情之前就被赶回家。当女性，尤其是年轻女性抱怨胸痛时，我们必须做得更好。

34. UnknownJune 19, 2017 at 2:55 PM

hi，这个短语有准确的定义吗(T与QRS比例的大)

THANKS

Replies

a. Steve SmithJune 21, 2017 at 6:47 AM

据我所知没有。在我们的研究中，LAD闭塞时V2-V4的平均T/R比值为3.1，早期复极化时为0.7。

b. ECG InterpretationMarch 25, 2018 at 6:15 AM

对于相同导联的QRS波来说，没有一个相对振幅的“数字”来定义什么时候T波“比它应该大”。这是因为当这种情况发生时，许多因素都有助于认识到这一点——包括临床现实，在正常的复极化变体中，T波看起来非常突出。最初在我们的学习过程中，对任何描的解释都是缓慢的，因为我们需要花很多时间来记住评估我们系统方法中的每一步，更不用说识别某件事是否正常了。随着时间和经验的推移——我们变得越来越快(也越来越准确)——直到，就像皮肤科医生能立即知道99%他/她看到的皮疹是什么一样，心脏病医生在几秒钟内就能了解所有12条导联并知道诊断结果。作为这个过程的一部分，有一种直觉的““完全形态””识别，在这种识别中，你能够看到“看起来不正确”的东西。例如，在此描图中，考虑到导联中QRS非常小，V2导联中的T波明显异常。但是，另一胸前导联呢?难道V3和V6导联中的T波看起来不正常吗(假设我们知道V2中的T波不正常)?,虽然在V4和V5 T波,如果孤立地看(即断章取义的胸前导联)的上下文中可能赶不上你的眼睛——我们知道异常(即T V2, V3, V6)——这些相邻V4, V5是这张图片的异常的一部分。结论——你跟进急性胸痛患者连续描图及关联其结果越多(回到最初的ECG看起来像的样子，你就会立刻“知道”当在给定的导联T波看起来比它应该的样子更高。继续阅读Dr. Smith’s Blog-因为他不断地张贴这种情况的最好的例子，你会在任何地方找到!P.P.S.你不必成为一名心脏病专家，成为心电解读专家!

35. UnknownNovember 8, 2017 at 9:07 AM

Very abnormal ECG.

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最后编辑于 2023-03-21 · 浏览 2540

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