肿瘤防控 营养先行

【321】看指南 学共识

肿瘤防控 营养先行

**报，2023年2月22日(7)

近日，由中国抗癌协会主办的《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）——营养疗法》精读巡讲活动在海南省海口市举办。会上，中国抗癌协会理事长樊代明院士表示，协会于2022年发布首部涵盖53个瘤种的《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》，获得业内广泛关注。为进一步推动整合医学在肿瘤防治工作中的应用，中国抗癌协会计划于今年发布由60个技术手段组成的中国肿瘤整合诊治技术系列指南。营养疗法是其中的第三个技术指南。

新发布的指南提出了哪些新推荐？本期邀请中国抗癌协会副理事长、《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）——营养疗法》主编石汉平教授进行解读。

□中国抗癌协会副理事长、首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科主任、临床营养科主任 石汉平

兵马未动，粮草先行。对于肿瘤患者来说，营养即粮草，马虎不得。《中国肿瘤整合诊治技术指南（CA-CA）——营养疗法》（简称“CACA营养指南”）总篇幅约13万字，不仅系统阐述了营养不良的诊断和治疗原则，还围绕如何及时识别肿瘤患者的营养问题，如何对不同治疗手段所致营养不良进行干预，如何对营养治疗进行监测和评价等具体问题展开论述。

营养不良不是症状而是综合征

众所周知，肿瘤患者容易发生营养不良。然而，与良性疾病营养不良相比，肿瘤患者的营养不良有其特殊的地方。CACA营养指南指出，肿瘤患者的营养不良具有发生率更高、静息能量消耗升高、持续的身心应激痛苦、炎症负荷水平高、消耗性代谢紊乱或代谢重编程、恶液质与骨骼肌减少、治疗难度大等特点。这些特点也说明，营养不良并不是一种症状，其本质是一种多器官功能紊乱综合征。

一旦肿瘤患者出现营养不良，其后果是危险的。CACA营养指南将这些危害概括为“三增三减”，即并发症发生率与死亡率增高、住院时间延长、医疗费用增高，疾病治疗效果减低、生活质量降低、生存时间缩短。

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会曾开展一项纳入1219名肺癌患者的调查，结果显示，与营养良好的肺癌患者相比，重度营养不良肺癌患者的中位生存时间缩短45%。由此可见，营养不良严重影响肿瘤患者的预后，缩短了患者的生存时间。

由于肿瘤患者营养不良是多个因素共同作用的结果，且危害严重，累及身心，因此，CACA营养指南强调，治疗肿瘤患者的营养不良应联合多学科医生，以控制肿瘤、调节代谢、抑制炎症、氧化修饰等为对策。在多种对策中，规范的营养治疗是根本，合理的代谢调节是治疗的核心。

三级诊断指导个体化治疗

对于如何在临床中发现存在营养不良的肿瘤患者，CACA营养指南建议，应对肿瘤患者进行由浅入深的营养状况三级诊断，包括营养筛查（一级诊断）、营养评估（二级诊断）和整合评价（三级诊断）。

一级诊断方面，CACA营养指南推荐所有肿瘤患者常规进行营养筛查，目的是发现是否存在营养风险。当患者经营养筛查确定存在营养不良风险时，则须进入二级诊断。

二级诊断的主要目的是明确营养不良诊断及其严重程度。

三级诊断是分级诊断的“重头戏”，主要针对被确诊为重度营养不良的患者。

三级诊断的第一个目的是分析营养不良原因，可通过营养代谢车（间接能量测定仪）测定，判断患者是否存在营养需求升高；通过膳食调查判断患者是否有摄入不足；通过粪便分析、血尿生化分析等，判断患者是否有吸收障碍和营养素利用异常；通过炎症负荷分析判断患者是否存在消耗增加。

明确营养不良类型是三级诊断的第二个目的。CACA营养指南建议将营养不良分为单纯性和复杂性。其中，伴随炎症负荷升高和/或代谢紊乱的即为复杂性营养不良。对于复杂性营养不良患者，CACA营养指南推荐进行整合治疗。

营养治疗应早期启动覆盖全程

传统上，营养治疗是在控瘤治疗无效后，机体营养状况持续恶化时再启动。CACA营养指南建议，在控瘤治疗的同时就应启动营养诊疗，并应将营养治疗覆盖控瘤治疗全过程。

作为一项整体疗法，营养治疗主要分为营养教育和医学营养治疗。在肠内营养和肠外营养等诸多营养疗法中，CACA营养指南推荐“四个优先”，即膳食优先、营养教育优先、口服优先、肠内营养优先。

营养治疗的具体流程是：患者入院后，经筛查，如没有营养不良，可直接开展控瘤治疗，无须营养治疗；如有可疑的或轻度营养不良，则需要在营养教育的基础上进行控瘤治疗；如有中度营养不良，则需要在医学营养治疗基础上进行控瘤治疗；如有重度营养不良，则要先在医学营养治疗1～2周后（患者代谢状态改善），再在医学营养治疗的基础上进行控瘤治疗。

营养治疗完成后，效果究竟如何呢？这就涉及营养治疗的疗效评价。CACA营养指南指出，营养治疗疗效评价是多系统、多维度的综合评价。评价应包括营养知识－态度－行为评价、摄食情况、营养状况、人体学测量、人体成分分析、心理状况、生活治疗等10个方面，缺一不可。

总体来看，新发布的CACA营养指南对肿瘤患者营养诊疗的方方面面进行了明确的推荐，可操作性很强，对肿瘤临床实践具有重要的指导意义。参与肿瘤整合照护的肿瘤科医护人员、临床营养科医护人员、社工等相关工作人员都能从指南中获得相应的指导。

除此之外，指南纳入了最新的国内外具有影响力的研究证据，同时注重国内原创研究成果的融合，更适用于中国肿瘤患者。