病例伪差ECG&低钾

Tuesday, November 8, 2022

我在没有任何信息的情况下看了这张心电图。你怎么看?

他们给我看了这张心电图;“Steve，你觉得这个怎么样?”：

What is going on?

我说:“这是脉搏敲击伪差，QT间期过长”

我为什么这么说?

当你看到非常奇怪的心电图时，你应该想到脉搏敲击伪差。这是指将其中一个肢体电极放置在动脉上，特别是放置在透析瘘管上。

当你怀疑这一点时，你的下一个任务是在I、II和III导联中寻找一个不奇怪的导联。

心电图中的导联I并不奇怪[尽管它确实显示了很长的QT(或QU)]。

I导联由右臂电极和左臂电极组成。

II导联通过右臂和左腿电极

III导联通过左臂和左腿电极

所以如果I导联不是奇异的(在这种情况下)，那么不受影响的电极是右臂和左臂。

因此，左腿电极被放置在动脉上。

"增强导联" (aVR, aVL, aVF): 这些都依赖于Wilson's中央终点站，即I, II, III导联的平均值。

心前导联:这些导联以肢体导联为基础，因此它们都受到异常肢体导联的影响。

因此，12条导联中有11条看起来很奇怪。

解决方法:重复心电图，但移动左腿电极。

未识别出脉搏敲击伪影。

患者曾因SOB而来急诊室，但没有任何胸痛。他有三周的进行性疲劳和虚弱。他瘦了10磅。

由于心电图的原因，他被转移到重症监护区。

他的钾含量是1.3 mEq/L!

第一次心电图后35分钟开始静脉注射10meq氯化钾。

44分钟，再次记录心电图。第一个ECG的电极被移除了，所以电极被放置在不同的位置是意外的，而不是故意的:

现在看起来只是严重的低血钾。这是一种“波浪形”模式。请看这里的许多低钾“波浪形”的例子。   See here for many examples of the "wavy" pattern of hypokalemia.

看起来是长QT，但其实不是。看看V3导联。在QRS之后有2个波。第一种是T波(没有长QT);第二个是低血钾引起的大量U波。如果你从这个U波追踪到II导联(穿过底部)，你会发现你以为的II导联中的T波实际上是U波。长QT实际上是一种QU。你可以发现每个导联中的所有“长QT”实际上都是QU波。

这就是我要说的:“当QT看起来长得不可思议时，它可能是一个QU。

心脏病科咨询了这些心电图，他们担心大量的STD和STE。我在走廊上碰到了心脏病专家，告诉他"不，这是脉搏采集伪差"他很感激了解到这一点。

病人确实得到了“stat”回声:

2年前EF = 54%

——左室腔大小正常，壁厚正常，左室收缩功能不全中度。

——左心室射血分数估计为37%。

—全面运动减退，可能伴有局部室壁运动异常-下壁和下侧壁

与2020年10月的Echo相比，有一个显著的间期变化:

1. 射血分数恶化

2. 可能的下侧壁WMA是新的

到了第二天上午，钾浓度已上升到2.3 mEq/L:

正常化了

肌钙蛋白达到峰值42 ng/L (URL = 34 ng/L)。这不是任何类型的心肌梗死。

学习点:

1. 当心电图看起来很奇怪的时候，想想脉搏敲击伪差

2. 识别呈波浪状的低血钾

3.当你想到脉搏敲击伪差，寻找一个导联I, II，或III，不是奇怪的。

4. 当QT看起来长得不可思议时，它可能是QU。寻找U波并测量钾是否低钾。

其他脉搏敲击伪影案例::

Acute chest pain and a bizarre ECG

Bizarre (Hyperacute??) T-waves

不要错过Ken Grauer关于“技术灾难”的精彩评论!!

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MY Comment by KEN GRAUER, MD (11/8/2020):

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除了Dr. Smith 敏锐地诊断出“脉搏敲击伪影”外，今天病例中的前2个心电图还显示了一些额外的“技术故障”。为了清晰起见，我将这两张心电图放在一起，如图1所示。

• 挑战:你能认出多少这样的“技术灾难”?

Figure-1: 今天病例的前两个心电图。除了脉博敲击伪差——你还能认出多少其他的“技术灾难”?

今天案例中的“技术灾难”:

Dr. Smith 在上面的讨论中强调了如何立即识别脉搏敲击现象。正如他在Dr. Smith's ECG Blog (ie, 从 August 26, 2022 and from January 30, 2018)中引用的几个这种现象的案例一样，正是肢体导联中奇怪的ST-T波的分布精确地遵循了Einthoven's三角预测的振幅失真的位置和相对量，促使人们立即认识到这一现象。

• 为了便于Dr.Smith上面引用的电关系的可视化，我在下面添加了图2。正如Dr.Smith的说法，ECG#1中Ⅰ导联的ST-T波没有显示出任何伪影失真，这一事实排除了RA(右臂)和LA(左臂)参与这一技术上的“不幸事件”，从而暗示LL(左腿)是产生伪影的“罪魁祸首”。
• 通过Einthoven's三角- ECG #1中发现单极导联aVF的最大振幅伪影(与其他2个增强导联= aVR和aVL的伪影振幅比较)——证实了LL电极(放在左脚上)是“罪魁祸首”的肢体导联。

Figure-2: 利用Einthoven's三角形来确定3个标准肢导联的电压。

注:我在下面的附录(图3、图4和图5)中复制了Rowlands和Moore (J. Electrocardiology 40:475 -477, 2007)的3页文章，这是我所见过的关于解释当伪影的原因来自单个肢体导联时伪影偏转的相对大小的生理学的最好的综述。

• 正如Rowlands和Moore文章中第477页的方程所指出的那样:i)在“罪魁祸首”肢体的单极增强电极中，伪影的振幅最大-这是ECG #1中的aVF导联;以及，ii)另外两个增强导联(即aVR和aVL导联)的伪影振幅约为aVF导联伪影振幅的1/2。这些相对伪影大小与ECG #1中看到的ST-T波失真幅度一致。
• Rowlands 和 Moore 继续强调6个单极胸部导联的伪影偏转幅度(基于第477页右上一栏引用的方程)应该只有在II、III和aVF导联中看到的最大伪影失真的1/3左右。
• 注意:事实是，ECG#1中的V3导联记录特别奇怪(这条导联中的ST-T波明显放大了，远远超过了预期的1/3的伪影失真)，这表明不仅仅是一个简单的脉搏敲击现象。

今天案例中的其他“技术失误”:

在今天的情况下，还有一些额外的“技术灾难”。其中包括:

• 在ECG #1和ECG #2中，V1和V2电极导联可能都放置在胸部过高。正如我们多次指出的那样（见Dr. Smith's ECG Blog April 17, 2022  帖子底部我的评论)— 导联V1、V2错位在实践中非常普遍。这种技术事故的可能性可以通过以下3个线索中的一个或多个的存在很容易识别:i)如果在V1和/或V2中有r');ii)导联V1和/或V2中P波存在负向分量;iii)导联V1和V2中的QRS波的外观与导联aVR中的QRS相似。
• 请注意在ECG #1和ECG #2中- rSr'和导联V1,V2中的小但负的P波在今天病例的第三次ECG中不再存在，这是在第二天早上做的!这有力地支持了我的怀疑，即V1和V2电极导线在前2次心电图中置于胸部过高位置。
• 最后-注意出现在ECG #2的肢导联中的伪影。I导联，II导联和aVR导联的基线伪差波动最大——在导联III中不存在，而在其他2个增强导联(= aVL和aVF)中出现约为aVR振幅的1/2，将此伪象的原因定位于右臂!
• 正如我所引用的Rowlands和Moore的文章中所强调的那样——没有什么能产生如此一致比例的伪差失真!
• P.S.: 与ECG #1导联V3伪影失真相对量的差异相反，请注意当伪影的原因可归因于单个肢体导联时，ECG #2中胸部导联的细基线伪影波动与预期的伪影大小增加约1/3一致。
• NOTE: 虽然我们可以将ECG #2中的伪影失真定位到RA -这不是脉搏敲击伪影(因为ST-T波没有奇怪的失真)。相反，必须有一些其他原因正在“罪魁祸首”RA上产生伪差(即，震颤，导联电极松动等)。

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ADDENDUM (11/8/2022):

• 我在Figures-3, -4 和 -5 中复制了Rowlands Moore的3页文章，阐述了由单个“罪犯”肢体导联引起的人为扭曲的电关系和预期相对大小。

Figure-3: Page 475 from the Rowlands and Moore article that I reference above.

Figure-4: Page 476 from the Rowlands and Moore article that I reference above.

Figure-5: Page 477 from the Rowlands and Moore article that I reference above.

Steve Smith 

at 9:46 AM

PS:关于低血钾QT间期延长和病理性U波的问题，严干新老师的课程告诉我

低血钾时病理性U波其实是T波的一部分