41岁男性患者，胰腺坏死术后每日胰液引流高达100多毫升
感谢 @南方医科大学第五附属医院 肝胆外科 高友逵 医师 分享的病例：
主诉：坏死性胰腺炎术后反复腹痛发热 6 月余
现病史：患者于2022-05-05行腹腔镜胰腺坏死组织清创引流+腹腔镜胃造瘘+空肠营养管置入+腹腔引流+腹腔粘连松解术。因腹腔感染控制不佳于2022-5-25再行腹腔镜盆腔脓肿切开引流+经皮窦道肾镜胰腺周围脓肿外引流+胰腺周围坏死组织清除+原窦道胰腺脓肿引流管更换+腹腔引流+腹腔粘连松解术。
术后逐渐恢复肠内营养，拔除相应腹腔引流管，仅保留左侧胰腺周围脓肿引流管出院，出院后引流管每日引流出20-40ml清亮胰液。2022-11-04于当地医院复查CT提示无腹腔包裹性积液，且近1周内引流管无液体引出，遂退出引流管3cm，2022-11-11患者胰腺脓肿引流管脱落。2022-11-12患者诉腹痛伴发热，于当地医院检查考虑急性胰腺炎，期间患者有寒战，体温最高至 38.8℃，遂来我院进一步治疗。
既往史：无高血压、糖尿病、胆系结石、自身免疫性胰腺炎、腹部外伤等病史
个人史：无抽烟、饮酒史等
专科体格检查：腹平软，全腹可见多个陈旧性手术疤痕，原窦道引流管口已愈合，上腹部可触及轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。
辅助检查：入院后予以立即完善 MRCP，可见胆总管稍扭曲狭窄，原胰体尾包裹性积液形成，主胰管无显影（详见下图）。
查血可见血淀粉酶 257U/L，脂肪酶 152U/L，白细胞计数等感染指标和总胆红素稍升高（直接胆红素为主），余肝肾功能、电解质、心肌酶、血气分析、凝血功能、尿常规、大便常规等指标基本正常。
（MRCP）
各位站友，看到这，下一步治疗方案你如何选择？
病例分析探讨：
2022-11-25我院全麻下行“ERCP+EPBD+ERBD+ERPD”，术中进入胰管后造影见主胰管纤细和稍扭曲变形，远端包裹性积液囊腔无显影，反复上行导丝无法通过胰体处胰管，考虑胰管断裂综合征，胆总管显影良好，未见结石。予以放置5Fr x 5cm Boston胰管塑料支架和7Fr x 7cm Boston胆管塑料支架（详见下图）。
（ERCP术中 X线图）
（ERCP术中内镜图）
2022-12-1患者原左侧窦道皮肤破溃，沿原窦道口再次置入引流管，每日引流胰液100ml以上，复查CT可见胆管支架、胰管支架和引流管位置良好（详见下图）。
2022-12-24患者因引流管脱落再次入院，予以更换引流管后好转出院。
（胸腹平片图）
（术后复查CT可见胰管支架、引流管位置良好）
2023-2-24患者因“坏死性胰腺炎术后9月余”再次入院治疗，期间患者引流管每日引流约100ml以上胰液。入院后予以立即完善MRCP，可见胆管显影良好，未见狭窄变形，主胰管显影尚可，胰体尾仍可见包裹性积液。
窦道每日胰液引流
（MRCP）
2023-3-2患者在手术室全麻下行“ERCP+胆管支架取出+胰管支架取出+经窦道硬镜与十二指肠镜双导丝会师+经窦道鞘管扩张+ERPD+窦道引流管更换术”。术中用圈套器分别取出原胰管支架和胆管支架，再次沿1点方向插入切开刀并送入导丝，造影后可见胰管显影，沿导丝逐步送入切开刀，可见切开刀上行不顺，予以反复调整导丝位置后成功送入胰腺包裹性积液囊腔区域。消毒左侧腹壁、铺巾，取出原窦道引流管，经窦道置入另一导丝，X线直视下可见两导丝成功会合，切开部分窦道皮肤口并逐步送入鞘管扩张至16Fr，沿窦道导丝置入肾镜可见内镜导丝，用活检钳钳取内镜导丝直至退出窦道到体表外，牵拉内镜导丝出体表约20cm，沿导丝送入10Fr和12Fr鞘管在X线定位下逐步扩张窦道胰管，可见清亮胰液流出，内镜下沿导丝在胰管内放置7Fr x 12cm胆管支架（已修整支架侧口），支架远端推送到囊腔2cm左右，支架近段位于十二指肠腔内，X线直视下可见胰管支架位置满意，沿原窦道口置入16F硅胶引流管引流。术后患者原窦道引流管胰液较前明显减少，予以拔管后出院（详见下图）。
（术中可见导丝进入囊腔）
（导丝在内镜下从胰管贯穿窦道）
（X线可见导丝贯穿胰管和窦道）
（导丝经主胰管和窦道贯穿至体表外）
（X线下经窦道沿导丝用鞘管逐步扩张）
（硬镜直视下可见胰管支架远端进入窦道）
（X线下胰管支架位置）
（内镜下胰管支架肠内端）
（X线下可见胰管支架远端和窦道引流管）
（术后可见引流管胰液明显减少）
欢迎各位站友探讨指正。
