病例开检查之前要想好为什么要做这个检查

     今天批改一篇病程记录，有写得好地方，也有写得不好的地方。

今日XXX查房，患者诉咳嗽、活动性气促，无盗汗、发热，无肌痛肌肉无力、关节疼痛，无呛咳、吞咽困难，无皮肤皮疹。查体：自动体位，心率120次/分 律齐，呼吸28次/分，指脉氧97%(吸氧3L/分)，双肺可闻及爆裂音。辅助检查：全血超敏C反应蛋白27.83mg/Lt；血常规：淋巴细胞计数0.42*10~9/L；、中性粒细胞计数6.74*10~9/Lt、红细胞比容29.6%；、血红蛋白浓度92g/L、红细胞计数2.94*10~12/L。血栓筛查阴性；心肌损伤5项：肌酸激酶20.7IU/L、a-经丁酸脱氢酶224.3IU/L1、乳酸脱氢酶287.5IU/Lt。血沉 29mm/H；铁蛋白测定：铁蛋白7531ng/ml1。流式法测定淋巴细胞亚群(组合)：T8淋巴细胞数0.08760*10~9/L；、T4淋巴细胞数0.07876*10~9/L；、总T淋巴细胞亚群数0.17264*10~9/L，、B淋巴细胞百分数28.24%、T4淋巴细胞百分数24.42%；、总T淋巴细胞百分数53.53%；。流式法测定活化淋巴细胞(组合)：总T淋巴细胞亚群数0.09589*10~9/L；、活化I淋巴细胞亚群1百分数19.90%1、总T淋巴细胞百分数42.20%！。补体免疫球蛋白(6项)：补体C40.48g/L1、免疫球蛋白A5.18g/L。送外院查肌炎抗体谱检查：MDA5++-.XXX查房示：结合病史、肺部影像学及VDA5+++，该患者目前诊断皮肌炎相关急进型间质性肺病，该病进展迅速，文献记载6个月内死亡率50%。治疗方案为：甲强龙80mg +环磷酰胺 0.8g QM+ 他克莫司1ng bid。与患者家属充分交流，告知病情，通知病重。并请风湿免疫科会诊协同治疗。遵嘱执行。

这份上级医生查房写的好的地方是很清晰的写了预后“半年死亡率超过50%”也就是一半人活不过半年，这个家属能理解病情的严重性。这种有实际意义的内容同学们大多数不会写进病程记录，所以值得表扬。

      写得不好的地方就是写了很多没实际意义，或者不知道有什么意义的内容。同学们一键导入了所有异常结果，没有针对异常结果进行分析。要知道这些检查是非常贵的，如果结果有问题还不分析原因，也不处理，那查他做什么。其中淋巴细胞亚群分析是花费最贵项目，占的篇幅也最多。这种比较“偏门”、昂贵的检查不是所有人都要查的，主要是针对艾滋病这种免疫缺陷患者，做的目的也很明确，就是要看CD4细胞低不低，以此决定治疗方案的选择。那这个患者为什么要做这种昂贵的检查呢？病程记录中应该有说明。检查结果出来后，就算结果阴性也必须在病程记录中记录，说明其意义。

医院有些检查是所有患者必须查的，比如血尿便常规，肝肾功，这些不贵，几十块。绝大多数非常规检查项目都很贵，在严格控制住院花费的前提下，对于这些昂贵的检查结果一定要非常珍惜。要求在做之前要分析：1、为什么要做这个检查；2、如果检查正常怎么办？异常又怎么办？3、如果患者拒绝这个检查怎么办？有什么替代方案？

病历中还有一些地方的内容有重复，浪费了纸墨。比如红细胞比容、血红蛋白、红细胞计数几乎是一个临床意义，所以这三个参数记录一个就可以了。一般记录血红蛋白。

 查体有阳性体征一定要与之前的体征做对比。比如心率120次，明显很快了。以前是更快，还是较低，还是差不多，如果现在是好转了，那治疗方案可以不变。如果是恶化了，那什么原因。如果以前的查体有阳性体征，现在成了阴性体征也要记录，比如之前有哮鸣音，现在没有了，这也要分析下治疗心得，总结经验。