通过ECG诊断微血管再灌注不良(“无复流”)最好
这算是考古帖子了，仍然值得学习
Saturday, August 9, 2014
Poor Microvascular Reperfusion ("No Reflow"): Best Diagnosed by ECG
微血管再灌注不良(“无复流”):通过ECG诊断最好
一名50岁左右、既往健康、无既往病史或无冠状动脉危险因素的女性，在突然出现严重胸骨后胸痛30分钟后就诊。13分钟内记录并解释心电图:
窦性心律。心室传导延迟，QRS为117 ms(确实，不完全LBBB) V4-V6、I和aVL有超急性T波，而III和aVF有反向STD和T波。V3为de Winter's T波，伴STD。这是近端LAD闭塞的诊断，我一看到这张心电图就启动了导管室。 我们给了clopidogrel 600 mg, aspirin, 和一剂heparin。13分钟后，在去导管室之前，我有时间再做一次心电图:
现在在V2-V6中有向STE的演变。
Cath lab 结果
病人去了导管室，门-球囊时间50分钟的时间，总症状发作到球囊时间80分钟(非常快)。近端LAD完全闭塞，打开后发现一个非常大的第一对角支(这解释了ECG上V4-V6的优势)。再灌注后，“blush”少了一些(对比受影响的心肌轻微的不透明证实微血管再灌注)。TIMI-3血流，患者无疼痛，但导管室监护仪上6导联监测显示V5导联ST段持续抬高 。 因此，除了取栓外，介入医师还给予冠状动脉内adenosine(一种血管扩张剂)以改善远端微血管血流。按照常规，他还在冠状动脉内注射了nitro。当然，他用了一剂eptifibatide来最大限度地抑制血小板。他没有在大对角支或LAD分布中看到任何远端“切断”的血管，但他怀疑，基于持续的ST抬高，患者在对角支分布中有大量碎片。他说，“这可能发生在急性血管闭合的时候，因为在病例急性进展中我们没有任何“无血流”或“缓慢血流”的问题”。
这是导管后心电图:
窦性心律和QRS变窄。V4-V6持续ST段抬高，T波持续直立(无再灌注T波)。虽然aVL导联T波倒置，但I导联T波未倒置，且aVL导联ST段持续抬高。 导管插管后5小时肌钙蛋白I已达107 ng/mL，峰值为178 ng/mL(非常大的MI)。 患者导管后射血分数为36%，当日大部分时间持续胸痛。由于心源性休克和心律失常的高风险，需要入住ICU(对于完全成功的再灌注通常不是必需的)。 通常，在TIMI-3血流快速恢复的患者中，射血分数低意味着该患者的心肌已经顿抑，将会恢复。然而，此处ST段抬高无消失与微血管再灌注不良是一致的，肌钙蛋白I非常高，因此功能恢复不太可能很好。 疼痛最终缓解了，但已经造成了严重的伤害。例如，与微血管再灌注良好的情况相比，心律失常导致猝死的风险要高得多，她可能需要使用临时的外部自动除颤器回家。temporary external automatic defibrillator.发病后2天，心电图如下:
虽然现在有T波倒置，但侧壁导联仍持续STE。I导联中有一个新的Q波。
No Reflow
该患者症状发作至球囊时间明显很快，最佳再灌注治疗，但由于微血管再灌注不良(认为主要是由于下游微血管梗阻和/或血管收缩)，再灌注不佳。大约2-5%的PCI成功患者无复流。心电图上ST段抬高消失不明显是无复流的最佳指标。 . Suffice it to say that these patients have a much worse outcome than patients with good microvascular reperfusion. 可以说，这些患者的结果比微血管再灌注良好的患者差得多。它的病因对每个病人来说都不一样。除其他因素外，它与氯吡格雷耐药性有关。 clopidogrel resistance. (我们通常会考虑使用Prasugrel 或Ticagrelor来防止再闭塞;也许我们应该使用这些clopidogrel替代品来防止“无复流”。 “无复流”的治疗以adenosine, verapamil, 和 nitroprusside等血管扩张剂为主，同时采用三联抗血小板治疗;没有一种机械或药物疗法被证明始终有效。以下是2010年的一篇评论。这是2012年的另一篇评论。
Here is another review from 2012.
心电图的再灌注:概述
我将把我书中的一章细节留下面
1.心电图是微血管再灌注的最佳预测指标，甚至优于TIMI血流的血管造影评估。注意，介入医生依靠心电图诊断该患者“无复流”。
2.血管造影上所见微血管再灌注量，TIMI心肌灌注分级(TMP)血流1-3级，称为“blush”。缺乏良好的心外膜血流的微血管灌称为“无复流”。
3.“无复流”可能主要是由下游血小板聚集的栓子引起的，也可能是由血管收缩引起的。
4. 再灌注后，微血管再灌注的第一个ECG标记是T波倒置。
5.再灌注后，微血管再灌注的最佳ECG标记是ST段抬高比最大值降低至少50%，最好是降低＞70%(或完全)。
6.ECG在测量微血管再灌注方面比胸痛的缓解要可靠得多。
这是我书中的第27章(再灌注和再闭塞)，
The ECG in Acute MI.
它很长，并有详细的注释书目。它来自2002年以前的文献，但它仍然是准确的，而且几乎是你需要知道的一切(除非你是一个介入医生)
关于再灌注和再闭塞的心电图。27章
(太长了略)
at 9:30 AM
PS：The ECG in Acute MI. 出版于2002年
有电子版 如何上传?
中文版我试着翻译了，另开一个专题吧
