病例[案例]头孢呋辛致血小板减少性紫癜1例

头孢呋辛是第二代头孢菌素类抗生素，主要是通过抑制细菌细胞膜的合成，从而起到杀菌作用。头孢呋辛的抗菌谱比较广，对革兰氏阳性菌的作用较强，对多数革兰氏阴性的肠杆菌科细菌也有较好的抗菌活性，而且本药物还能通过血脑屏障。

头孢呋辛常用于治疗敏感菌引起的下呼吸道感染、泌尿生殖系统感染、腹腔感染、腹膜炎、胆囊炎、盆腔感染、败血症、脑膜炎、皮肤软组织感染及外科手术后感染等。但是，临床应用时不能忽视其药品不良反应。

案例回顾

患者女，52岁。因“右下腹不适半年余”到被告医院就诊。

查体：体温36.6℃，腹平软，未扪及包块，右下腹压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音5～7次/分，移动性浊音（-）。

血常规：白细胞计数14.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%；血沉44.00mm/h；C反应蛋白32.3mg/L。

电解质：血清钙2.22mmol/L，血清钾3.78mmol/L。

血生化：血清总胆红素34.5μmol/L，直接胆红素14.8μmol/L。

大便常规：棕黄色稀糊样便，白细胞（-），红细胞（-）。

诊断：腹痛待查（炎症性肠病？）

处方：

1.注射用头孢呋辛钠4g+0.9%氯化钠注射液250ml

  用法：每日1次，静脉滴注

2.甲硝唑注射液200ml

  用法：每日1次，静脉滴注

3.美沙拉嗪颗粒0.5g×20袋

  用法：每次2袋，每日3次，口服

第4天复诊，患者腹痛有所好转，医师再次给予同剂量的头孢呋辛及甲硝唑静脉滴注。治疗第8天，患者因双下肢、踝关节周围等部位皮肤出现紫癜,又来医院急诊科就诊，被诊断为“血小板减少性紫癜”，收血液科住院治疗。

患者家属投诉：通过查资料，发现有头孢呋辛致过敏性紫癜的报道。患者静脉滴注头孢呋辛前医方未做皮试，患者有5年前在该医院就诊时记载有青霉素皮试阳性的记录，对青霉素类药过敏者应慎用头孢呋辛。由于医方的用药过错造成患者身体、精神伤害，要求医方赔偿相应经济损失。

医方称：患者就诊当日有应用抗菌药的指征，而患者家属也未提供头孢菌素类过敏史，按常规无需皮试，医方无医疗过错。

医疗事故鉴定委员会鉴定意见：患者使用药物后发生血小板减少性紫癜，是否药物过敏所致，不能认定。但由于医师在接诊时没有询问患者过敏史（门诊病历无记录），也没有履行使用头孢类抗菌药的注意义务，血常规检查项目不全，且用药4天后没有进行血常规复查，存在一定过失。经医、患双方协商，医方承担第2次入院治疗费30%的责任。

分析

第一，头孢菌素类的不良反应之一是引起血小板减少，发生率在0.1%以下。导致血小板减少的原因可能与IgG免疫机制相关，其作为半抗原，进入体内与血浆中蛋白质结合后，形成全抗原而激发机体产生IgG，在补体作用下，破坏药物结合的血小板，而不破坏正常的血小板，使血小板减少，且免疫复合物可损害小血管，使血管壁通透性增强，致皮下组织、黏膜出血，显示紫癜。

第二，头孢菌素类之间很少有交叉过敏，但头孢菌素类与青霉素类因分子结构略有相似，有发生交叉变态反应的可能，《中华人民共和国药典临床用药须知》记载：与青霉素类有高达10%的交叉过敏，故有青霉素过敏史者慎用。但是，头孢菌素类使用前是否需要皮试尚存在争议，且皮试液浓度与皮试方法亦未统一。目前，美国和大部分欧洲国家不进行皮试，日本和北欧的一些国家仍规定进行皮试。《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识（2008年）》指出：

1.如药品说明书明文规定使用前需做皮试的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等，综合考虑后决定是否进行皮试。

2.如果进行头孢菌素的皮试，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢菌素药品的皮试。推荐皮试液浓度为300～500μg/ml，注射量为0.1ml。

3.如果患者对青霉素类有过敏性休克史，应禁用头孢菌素类；如果对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重选用头孢菌素。现有研究表明，青霉素类与第一代头孢的交叉变态反应发生率明显高于第二、三、四代，因此，宜选用第二、三、四代头孢类，特别是第三、四代头孢类更安全。

4.临床使用头孢菌素，必须仔细询问患者药物过敏史，不论是否进行皮试或皮试阴性，在首次使用后的0.5～1小时内应严密观察，一旦出现变态反应征兆，应迅速处理。

第三，使用头孢菌素类特别是头孢呋辛等可能引起血小板减少的药物，医师应提示患者注意出血风险，并应定期复查血常规。本案例中，医方存在一定的告知义务，所以判定承担相应责任。