消化系统4——消化性溃疡

更新至2023-09-21

一、病因

㈠最常见→Hp感染★

㈡侵袭力/致病力→胃酸、胃蛋白酶

㈢药物＂雷司令非要吃糖化双磷酸＂→氯吡格雷、西罗莫司、NSAIDS、糖皮质激素、化疗药物、双磷酸盐

㈣其他→遗传、胃排气障碍、吸烟、长期精神紧张

★总结：发病主要因素

①胃溃疡→粘液-HCO₃⁻屏障功能↓

②十二指肠溃疡→胃酸↑

二、症状

㈠特点＂三性＂：规律性、周期性、季节性★

㈡胃溃疡GU＝进食痛 (进食→疼痛→缓解)

㈢十二指肠溃疡DU＝饥饿痛 (疼痛→进食→缓解)

㈣对比

1.GU：⑴少见＜20mm；⑵胃窦小弯侧/胃角；⑶餐后痛/进食痛；⑷老年人；⑸可癌变

2.DU：⑴多见＜10mm；⑵球部；⑶饥饿痛；⑷年轻人；⑸(溃疡)绝对不癌变；⑹发作呈季节性

三、特殊溃疡★

㈠复合性溃疡(胃&十二指肠溃疡、易发生狭窄&梗阻)

㈡幽门管溃疡＂2快2并发＂(a.快→餐后快疼痛、快梗阻呕吐；b.并发症→穿孔&出血)

㈢球后溃疡 (a.球部远方溃疡→降部&水平部；b.右上腹痛→放射至腰背部；c.易诱发黄疸&胰腺炎；d.易出血)

㈣巨大溃疡＂巨2＂(a.溃疡直径＞2cm；b.老年人&NSAIDS多见；c.DU后壁穿透→顽固放射背部痛+炎性包块)

(以上4种常考！)

㈤老年人溃疡＂3不2易＂(a.胃体上部/胃底部多见；b.不典型&不规律&不易梗阻；c.易贫血&易体重↓；d.与肿瘤鉴别、溃疡常较大易误诊为胃癌)

㈥儿童溃疡(学龄前+脐周痛+呕吐-幽门痉挛+水肿)

㈦无症状溃疡(a.首发→穿孔/出血；b.老年人&NSAIDS多见)

㈧难治性溃疡(一般抗酸效果差)

△补充：良恶性溃疡鉴别

四、检查

㈠最有价值/意义：胃镜+活检

㈡X线钡餐→龛影(龛影口有狭颈、粘膜皱壁集中)

VS胃癌→龛影(粘膜皱壁中断)

㈢便潜血OB(+)→出血量＞5ml

㈣特殊：胃液分析+胃酸↑

★胃泌素瘤/卓艾综合征/G-cell瘤→胃泌素↑↑↑→壁细胞→盐酸↑↑↑→十二指肠溃疡(不典型部位：降部&水平部&升部)、空肠近段溃疡等

五、治疗

㈠药物治疗：抗Hp→抑酸 (见＂慢性胃炎＂)

1.可降低消化性溃疡复发率最有效的措施→根除Hp

㈡手术

(适应证：保守失败、有并发症、治愈后短期复发★)→找手术图谱

1.我国：胃大部切除术(一般：2/3-3/4★)

★补充(考试以9版教材为主)

Ⅰ型：胃小弯角切迹附近，低胃酸，50%

Ⅱ型：胃溃疡合并十二指肠溃疡，高胃酸，2/3-3/4

Ⅲ型：幽门管、幽门前，高胃酸，2/3-3/4

Ⅳ型：胃上1/3或贲门周围，低胃酸，50%

胃大部切除术的胃切断线的解剖标志：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线，按此连线可以切除60%的远端胃组织

⑴毕Ⅰ式：胃十二指肠吻合术→胃溃疡→符合正常生理结构→并发症相对少

⑵毕Ⅱ式：胃空肠吻合术→胃&十二指肠溃疡→不符合正常生理结构→并发症相对多

2.外国：迷走N切断术(引入胃迷走N解剖)

⑴迷走N干切断术→严重功能障碍→弃用×

(都不保留)

⑵选择性迷走N切断术→胃潴留→+幽门成形术

(保留肝胆支、腹腔支)

⑶高选择性迷走N切断术

(保留肝胆支、腹腔支、鸦爪支)

六、并发症★＂出血/穿孔/梗阻/癌变＂

㈠出血(最常见)

1.部位＂后血＂

⑴胃小弯侧→胃左&右A吻合支；⑵十二指肠后壁★→胃&胰十二指肠A  

2.表现：呕血、黑便

⑴5-10ml→OB(+)

⑵50-100ml→黑便

⑶＞250ml→呕血

⑷＜400ml→无全身表现

⑸＞400ml→有全身表现

⑹＞1000ml→休克

3.检查：胃镜

4.治疗

⑴药物→PPI(奥美拉唑)

⑵介入→胃镜下止血

⑶手术→①保守失败；②反复大出血；③老年人+A粥样硬化；④偏远地区；⑤恶变

㈡穿孔

1.部位＂前穿＂

⑴胃小弯侧；⑵十二指肠前壁★

2.症状

 ⑴突发剧烈(刀割样)上腹痛+迅速波及全腹

 ⑵突发上腹痛约30min转移至右下腹(快→非阑尾炎)

3.体征

 ⑴最早：腹膜刺激征(压痛+反跳痛+肌紧张)

 ⑵麻痹性肠梗阻(肠鸣音↓/消失)

 ⑶肝肺浊音界↓/消失 (①机制：膈肌下新月状游离气体；②肠破裂也可有)

4.检查：立位腹平片★(膈下游离气体)＞诊断性腹穿

△禁忌：急性期胃镜、X线钡餐试验(钡剂刺激腹腔粘膜)

5.治疗

⑴首选：半卧位(使渗出液流向身体相对较低的位置→减轻中毒症状)

⑵手术

①＜6-8h→胃大切(★注意时间过久、感染情况重不做)；②＞6-8h→G⁻杆菌→化脓性腹膜炎→穿孔修补术

6.并发症

⑴胃溃疡穿孔→右膈下脓肿

⑵十二指肠穿孔→左膈下脓肿

VS阑尾炎→盆腔脓肿；急性弥漫性腹膜炎→肠间脓肿；化脓性胆管炎/化脓性骨髓炎/坏疽性阑尾炎→细菌性肝脓肿

㈢梗阻

1.病因：幽门管溃疡(最常见)→粘膜炎症+水肿

2.症状：呕吐大量发酸发酵宿食+绝对不含胆汁★

3.体征：振水音(+)→气过水声

4.检查：⑴胃镜★(最有价值/意义)；⑵X线钡餐→24h后钡剂残留；⑶生化→低K⁺低cl⁻代谢性碱中毒

5.治疗：⑴首选：放置胃管、胃肠减压；⑵手术绝对适应证、术前准备(胃壁水肿→高渗盐水洗胃→减轻胃壁水肿)；⑶补充水电解质

㈣癌变

1.胃溃疡可癌变(<1%)、常发生于溃疡边缘、症状经严格的内科治疗有效、与年龄相关

2.十二指肠溃疡不癌变

七、毕Ⅱ手术并发症★★★

＂5早期+5晚期＂

㈠术后出血

1.术后2-4h→结扎线脱落

2.术后<24h→术中止血不确切

3.术后4-6d→吻合口粘膜坏死脱落

4.术后10-20d→感染

㈡术后胃瘫痪

1.术后2-3d→禁食改流质/流质改半流质饮食多见→恶心呕吐、绿色水样物★

2.好转：绿水→清亮

3.治疗：留置胃管1-2w、进食、胃肠减压、可选用促胃肠动力药&激素(胃复安&红霉素&肌注新斯的明&糖皮质激素)、一般不需紧急手术★

㈢术后梗阻

1.输入段梗阻＂急找少、慢找大＂★

 ⑴急性梗阻→少量食物不含胆汁

 ⑵慢性梗阻→大量胆汁不含食物

2.输出段梗阻→食物+胆汁-(胆汁性呕吐+呕吐后不缓解)

㈣吻合口破裂→<2w(5-7d)+发热+腹膜炎+恶心+呕吐少量液体★(VS十二指肠指肠残端破裂)→胃肠减压

㈤十二指肠残端破裂→<1w(2-5d)+发热+腹膜炎+右上腹固定压痛★

——(5早期：3术后2感染)

——(5晚期：2征1癌1反流1复发)

㈥倾倒综合征＂早低容晚低糖＂→多见！

1.病因：胃空肠吻合口大

2.早期：多发餐后30min→大量高渗胃内容物进入肠道→肠道内分泌cell分泌血管活性物质→肠通透性↑→大量肠液渗出→低血容量(属于晚期中的早期★)

3.晚期：多发餐后2-4h→胰岛素↓慢→低血糖症

㈦残胃ca＂最短5y、最常见10y＂

㈧碱性反流病＂痛吐轻＂

1.三联征：胸骨后烧灼感+胆汁性呕吐+体重↓

2.治疗：Roux-en-Y吻合术(以减少胆汁反流入胃的机会)

㈨营养综合征

1.HCl↓→缺铁贫

2.内因子↓→VitB12↓→巨幼贫

3.脂肪泻→胰腺炎

4.骨病(骨软化症/纤维性骨炎)→肾病

㈩溃疡复发＂先保守→后手术＂