步步惊心：老年人双膝关节肿痛，仅仅是骨关节炎吗？

作者：福建省人民医院风湿科 俞烜华

病例篇

患者刘某某，女，75岁，以“双膝关节肿痛3年余，加剧3个月”入院。3年余前无明显诱因出现双膝关节肿痛，皮温稍高，上下楼梯及下蹲时疼痛加重，休息后可缓解，无晨僵，无关节外伤，无其他关节受累，自行服用“消炎止痛药”（具体不详），上述症状可缓解，但仍时有反复。

1年余前于外院骨科住院，查双膝关节正侧位片：双侧胫骨平台髁间隆突变尖，双胫骨平台两侧缘及髌骨后缘骨质增生，边缘呈“唇样”改变，双膝关节内侧间隙变窄。印象：双膝关节骨性关节炎，诊断“双膝关节骨关节炎”，予关节穿刺抽液、非甾体抗炎药（NSAIDs）抗炎止痛等治疗，症状缓解后出院。

1年余来间断骨科门诊随访，3月余前出现双膝关节肿痛加重，活动受限，双下肢乏力，无法远行及上下楼梯，休息不可缓解，伴右肩关节疼痛，再次入住外院骨科，双膝磁共振平扫：

• 右膝关节外侧半月板前、后角、内侧半月板前角撕裂可能，内侧半月板后角损伤；

• 右膝关节前后交叉韧带信号异常，考虑变性可能；

• 右膝关节退行性变。右膝髌上囊、腘窝、关节腔少量积液；

• 左膝关节退行性骨关节病；

• 左膝关节内、外侧半月板前后角退变（II度）；

• 左侧前交叉韧带损伤待排，请结合临床；

• 左膝关节积液；

• 左股骨下段、胫骨上段异常信号，考虑“退变”。

血沉、C-反应蛋白（CRP）升高，诊断为“双侧膝关节骨性关节炎”，予关节穿刺抽液、抗炎止痛等治疗，症状缓解后出院。出院后双膝肿痛仍反复发作，1天前双膝肿痛加剧，皮温稍高，伴右肩关节疼痛，活动受限，转诊我科，拟“双膝关节骨关节炎”收入院。

既往史：“高血压病”病史30余年，近期未服药，血压控制具体不详。“2型糖尿病”10余年，近期规律予胰岛素降糖，血糖控制具体不详。

入院查体：T：36.5℃；P：60次/分；BP：132/72mmHg。神清，右肩关节轻度压痛，稍肿胀，活动轻度受限，左肩关节、左肘关节轻度压痛，双膝关节明显肿胀、压痛、皮温稍高、浮髌试验（+），活动受限，双膝关节可触及骨擦感，有骨摩擦音，双下肢无浮肿。

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入院后辅助检查

类风湿因子（RF）：658.00IU/ml；抗环状胍氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）：159.1U/ml；血沉（ESR）：83mm/h，CRP：90.90mg/L；抗核抗体（ANA）（滴度）+抗ds-DNA抗体：ANA（荧光1:100）：致密颗粒型阳性，其余正常；免疫球蛋白（IgA）：1.35g/L；免疫球蛋白（IgG）：8.80g/L；补体C3：0.82g/L。

关节液常规检查：白细胞数：3087.0×10⁶/L↑，红细胞数：6.0×10⁹/L↑，多个核细胞百分比：86.0%↑，单个核细胞百分比：14.0%↓，其余正常。

关节液生化：氯：109.1mmol/L↓，其余正常。关节液涂片（细菌、真菌）：均未检出。

糖化血红蛋白-NGSP：7.5%↑，糖化血红蛋白-IFCC：59.0mmol/mol↑。

双膝关节彩超：双侧髌上囊大量积液伴滑膜增生，双侧股骨内外髁、胫骨平台、髌骨局部骨缺损，双侧膝关节软骨变薄伴局部软骨缺损，双侧内、外侧半月板外突伴回声不均（退行性改变？）。

骨密度：T值-4.0。

DAS28评分：5.1（高度活动）。

诊断：1、类风湿关节炎（RA）；2、双侧膝关节骨性关节炎；3、骨质疏松；4、高血压病；5、2型糖尿病。

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诊断依据

RA：该患者3个大关节肿痛（1分），RF和抗CCP抗体均高滴度阳性（3分），滑膜炎持续时间＞6周（1分），血沉、CRP均明显升高（1分），总计6分，故符合2009年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类诊断标准。

双侧膝关节骨性关节炎：该患者，75岁，老年女性，肥胖体型，双膝关节持续疼痛3个月，查体双膝关节有骨摩擦音，X线提示双膝OA，符合ACR1995修订的膝OA分类标准。

骨质疏松症、高血压病、2型糖尿病：据骨密度回报及既往病史可诊断。

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治疗过程

入院后予泼尼松15mg qd抗炎止痛、抑制免疫；甲氨蝶呤（MTX）7.5mg、每周三+叶酸5mg、每周四+羟氯喹0.1 bid抑制免疫；玻璃酸钠关节腔注射润滑关节；抗骨质疏松及抑酸保胃、降糖、降压等治疗后患者诉关节肿痛明显缓解，复查双膝关节彩超积液较前明显减少后出院，目前随访中。

讨论篇

RA是一种病因未明的以炎性滑膜炎为主的慢性、系统性疾病。临床上通常将超过60岁的RA患者称为老年性RA( elderly onset rheumatoid arthritis，EORA)。

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EORA的临床特点

• EORA男女发病比率不同于中青年RA患者，EORA男、女性发病人数大致相等，男性患者在老年后逐渐增多。

• EORA急性起病者多于慢性发病者，不少病人起病类似于感染性疾病，发病即出现关节红肿热痛、功能受限等症状，且症状较重，病情活动度较高。常伴有疲乏、体重下降等全身症状，较青年型RA明显。

• 一般RA以四肢小关节肿痛为特点，而EORA以大关节、向心性关节如肩关节受累明显，类似于风湿性多肌痛（PMR）。发病部位更多累及大关节，如肩、膝关节，而近端指间关节、掌指关节、腕关节（手关节）、足跖趾关节关节等小关节受累者常常较少。

• RF阳性率：青年型80%，EORA 66%-89%，低者32%。抗CCP抗体阳性率为65%，可作为早期诊断依据。

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EORA鉴别诊断

由于老年人同时患有多种疾病易使病情复杂化，诊断有一定的困难。晶体性关节炎、炎性骨关节炎、肿瘤伴随的关节炎常常也发生在老年人。尤其是RF阴性的老年RA，临床中不易识别，很容易归属其他疾病。

PMR和血清阴性老年RA经常重叠，甚至比血清阴性老年RA更多见。PMR对小剂量激素反应十分敏感，而对EORA却无如此满意效果。

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EORA治疗有何特殊呢？

■ 老年人可能同时患有多种疾病，联合用药多，各器官功能均有老化。老年人应尽量选择半衰期较短的NSAIDs；开始用药后，应定期监测血常规、肝肾功能、尿常规等以及时调整用药。

老年患者长期应用NSAIDs更易导致胃肠功能紊乱、出血、耳鸣、肾脏损害、水钠潴留，诱发和加重心衰等不良反应。

■ 研究报道小剂量糖皮质激素量(泼尼松5-10mg)对EORA有明显疗效，是重要的二线抗风湿药，尤其对血清阴性老年RA，建议泼尼松可用于早期控制疾病活动，但尽量应用小剂量、短疗程。

研究报道EORA骨质疏松发生率明显升高，而激素主要副作用是骨质疏松，故EORA治疗前应完善骨密度检查，尤其是既往有骨质疏松骨折病史患者更应积极抗骨质疏松治疗。

■ MTX是治疗RA的锚定药物，有研究表明，每周使用小剂量MTX（7.5mg），联合叶酸（两者间隔使用）用于治疗老年RA患者是安全的。MTX主要通过肾脏代谢，与副作用发生关系密切的因素是肾功能情况而不是MTX起始治疗年龄。

■ 房室传导阻滞是使用羟氯喹的禁忌证，同时长期使用羟氯喹可导致视网膜病变。有羟氯喹增加血浆地高辛水平的报道，羟氯喹可能增强降血糖药物的作用，因而联合用药时可以考虑减少胰岛素和降糖药物的剂量。EORA合并基础疾病多，应个体化用药。

■ 老年人服用柳氮磺胺吡啶（SSZ）易发生胃肠道反应，一过性转氨酶升高、粒细胞减少可出现。

■ EORA治疗方案来氟米特（LEF）+MTX：肝损害的发生率高于单用LEF或MTX。若合并肝脏基础疾病，应避免使用MTX+LEF。

■ 生物制剂尤其是肿瘤坏死因子拮抗剂，已广泛用于临床治疗RA，但老年患者不良反应发生较多，如感染及诱发狼疮等。血清阴性EORA在不能完全排除肿瘤的情况下，应更加慎重使用生物制剂。

■ 植物药：雷公藤、白芍总苷均可治疗RA，雷公藤适合无生育要求的老年人，但需注意不同产家的雷公藤多甙，可能因纯度不同而疗效、副作用有明显个体差异。白芍总苷是从传统中药白芍中提取的，单独治疗RA疗效较弱，一般作为联合用药，研究表明白芍总苷具有明显的保肝、抗炎和免疫调节作用。

笔者临床体会：治疗EORA慢作用药常联用MTX+羟氯喹或SSZ或雷公藤，若其他联合改善病情抗风湿药物方案疗效不佳时，可考虑使用MTX+LEF，同时加用白芍总苷以减少肝损害发生，定期监测肝功能，谨慎使用生物制剂。

本文老年患者，双膝关节肿痛3年余，加剧3个月，多次就诊骨科，结合双膝X线及MRI报告诊断双膝骨性关节炎明确，但予抗炎止痛对症治疗，双膝关节肿痛反复发作，病程中血沉、CRP明显升高，未完善RF、抗CCP抗体排除EORA可能，造成漏诊。

入住我科后，RF、抗CCP抗体均明显升高，结合双膝关节彩超提示双侧髌上囊大量积液伴滑膜增生（不能用膝OA解释滑膜增生），符合2009年ACR/EULRA RA分类诊断标准，故补充诊断EORA，予以强的松15mg qd及MTX+羟氯喹+叶酸治疗后患者症状明显缓解出院，目前我科门诊随诊1个月，规律用药，病情未反复。

总结

临床中若遇到老年人膝关节等大关节肿痛，尤其是对称性，不可先入为主认定膝关节骨性关节炎为唯一诊断，应完善RF、抗CCP抗体、关节影像学等以排除EORA可能。EORA起病急，致残率及病死率明显高于青少年发病的RA患者，应早期、联合用药及个体化治疗，治疗过程中应密切监测血常规、肝肾功等，以避免不良反应发生。

参考文献：略。

本文来源丨医学界风湿与肾病频道