文荟谭┃择期剖宫产患者椎管内麻醉阻滞不全的系统评价

导读

2022年10月的美国麻醉科医师学会新奥尔良年会期间，产科麻醉与围产医学会举行了首届产科麻醉研究合作网研讨会。除了斯坦福大学、杜克大学、加州旧金山分校、俄亥俄州立大学共四个研究项目的讨论外，最引人瞩目的是基于耶鲁大学的“SOAP剖宫产全麻报告网（SOAP Registry for General Anesthesia for Cesarean Delivery）”的正式开通。剖宫产全麻的一个主要原因是椎管内麻醉阻滞不全。其中最多见的是硬膜外分娩镇痛阴道试产失败后的产中剖宫产患者。本集文荟谭收集的一篇2022年发表的有关择期剖宫产椎管内麻醉阻滞不全的荟萃分析。期待大家举一反三，能见到产中剖宫产硬膜外麻醉阻滞不全的数据，发现问题，解决问题，不断提高麻醉质量。

胡灵群

NPLD-GHI Journal Club 2023年2月文献评判

精选文章

链接：https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.15657

文章摘要

【标题】择期剖宫产患者椎管内麻醉阻滞不全的系统评价

目的：

椎管内麻醉广泛用于择期剖宫产，但术中麻醉阻滞不全的发生率尚不清楚。我们旨在明确择期剖宫产的椎管内麻醉阻滞不全的发生率；由椎管内麻醉阻滞不全而改为全身麻醉的发生率，以及对麻醉方式的影响。

方法：

本文检索了椎管内麻醉阻滞不全的研究报告，这些研究采用了椎管内局部麻醉药物剂量≥ED95（对95%的人群有效的剂量）。主要指标是椎管内麻醉阻滞不全的发生率，其定义是：需要转为全身麻醉，需要重做或者在手术切皮后放弃原计划的椎管内麻醉，术中使用额外的镇痛药（镇静剂除外），或需要额外硬膜外给药。

结果：

纳入了54项随机对照试验（共3497例患者）。在3497例患者中，有510例需要额外给药，总发生率为14.6%（95%CI为13.3%-15.9%），2例改转全身麻醉， 发生率为0.06%（95%CI 0.0-0.2%）。在765例硬膜外麻醉组中，出现232例阻滞不全，发生率为30.3%（95%CI 26.5%-34.5%）；在2732例腰麻/腰-硬联合麻醉组中，278例出现阻滞不全，发生率为10.2%（95%CI 9.0%-11.4%），低于硬膜外组。

结论：

需要进一步的研究来确定风险因素、优化检测方法和管理策略，明确椎管内麻醉阻滞不全带来的长期影响。

文献评判

一.评判标准

西北大学芬堡医学院麻醉科医学论文质量评分表(改良版)

评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)

1  问题和假设

2  伦理研究委员会，知情同意，公开注册

3  研究设计方法：随机方法（原始研究）或客观筛选文章（综述/荟萃分析）

4  研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5  主要临床指标，次要临床指标

6  标本量计算，统计的α值(P值)

7  统计方法的合理性

8  研究的局限性

9  讨论的逻辑性和结论的客观性

10  实际临床意义，直接临床结局相关的

二.文献质量评价及评分（16分/20）

文章：择期剖宫产患者椎管内麻醉阻滞不全的系统评价

1,评定项目：问题和假设 2分/评分标准(0～2分)

背景：

剖宫产是世界上最常见的外科手术之一。仅在英国，28%的妇女（每年约178,000例）通过剖宫产分娩，而椎管内麻醉仍然是麻醉的金标准。它优于全身麻醉，因为它能提升患者满意度和减少包括产妇死亡率在内的严重不良临床结局。椎管内麻醉并非都能成功，报告的椎管内麻醉阻滞不全或失败的发生率差异较大，从0.8%-12%不等。然而，剖宫产期间严重爆发性疼痛的真实发生率仍然未知。而阻滞不全的定义也各不相同。围手术期因素如手术紧急程度、椎管内麻醉方式（腰麻、硬膜外或腰-硬联合）、手术方法和连续硬膜外阻滞加药作为主要麻醉方式均可影响椎管内麻醉的成功率。

研究现状：

关于剖宫产椎管内麻醉失败率有少量的单中心研究报告，对椎管内麻醉阻滞不全使用了不同的定义。定义包括手术期间疼痛；需要额外的术中镇痛；无法达到手术所需的感觉阻滞平面；产妇满意度差；以及需要更换麻醉方法（包括转为全身麻醉）。在剖宫产术中，由于椎管内麻醉阻滞不全而需改为全身麻醉的百分比尚不清楚。

到目前为止，专业组织涉及剖宫产期间疼痛的最佳管理的指导很少。法国实践公报（The French Practice Bulletin）是为数不多的一个要求关注这一问题认识的专业协会，它为在椎管内麻醉下剖宫产的产妇的医护人员提供了关于麻醉阻滞不全或失败的预防、识别、应对和随访的最佳临床实践规范。椎管内麻醉阻滞不全的准确发生率数据，对临床医生非常有价值，可以给孕产妇就椎管内麻醉下剖宫产相关的潜在风险提供咨询和指导，并促进制定该并发症的最佳管理策略和帮助指导未来该领域的研究工作。而目前却没有研究系统地综述择期剖宫产孕产妇的椎管内麻醉阻滞不全的发生率。

研究目的：

因此，本系统综述的主要目的是在使用麻醉剂量≥ED95（95%人群的有效剂量）的随机对照试验中，在椎管内麻醉下择期剖宫产的孕产妇中椎管内麻醉阻滞不全的发生率。次要目的是评估椎管内麻醉转为全身麻醉的发生率，并比较不同椎管内麻醉方法间的阻滞不全发生率。

2,评定项目：伦理研究委员会，知情同意，公开注册 1分评分标准(0～2分)

该研究方案已在PROSPERO注册(CRD42019158738)。

3,评定项目：研究设计方法：随机方法(原始研究)或客观筛选文章(综述/荟萃分析) 1分/

评分标准(0～2分)

2019年8月21日进行了不设限的文献检索，2021年9月27日再由医学图书管理员（LB）进行了检索。检索的数据库包括经PubMed的MEDLINE、EMBASE、Web of Science、CINAHL和Cochrane系统评论数据库。此外，还进行了"灰色文献（grey literature）"检索，在OAIster和OpenGrey上寻找英文研究。检索使用椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、硬膜外加药或腰硬联合）进行择期剖宫产的研究，并确定关于术中疼痛、椎管内麻醉阻滞不全（由研究作者自定义）、转为全身麻醉或需要术中补救镇痛的报告。如果某项研究特别报告了术中无痛或没有研究方法中预定义的椎管内麻醉阻滞不全，则将椎管内麻醉阻滞不全的发生率定为0%。术中镇痛补救方法包括阿片类药物、吸入性药物如七氟醚或氧化亚氮和氯胺酮。本研究排除了苯二氮卓类药物，因为这类药物常用于抗焦虑治疗，而非镇痛。

两名评审者（RP和JK）使用 Cochrane 偏倚风险工具对随机对照试验中符合≥ED95剂量标准的每项随机对照试验进行各自评估。比较每项研究的一致性，如果两名评审者意见不一，由第三名评审者 (PS) 参与讨论以解决分歧。只有被判定为偏倚风险较低的研究才有资格进行下一步分析。

73 项随机对照试验被选进行了 Cochrane 偏倚风险评估。其中54 项随机对照试验确定为低偏倚风险，共包括了3497 名采用椎管内麻醉剖宫产的患者。其余的18 项研究局限性严重，一项研究在主要结局方面局限性尤为严重，因而都被排除在下一步分析之外。

纳入的的 54 项随机对照试验来自 18 个国家，多为单中心研究。其中18项来自英国（占33.3%），7项来自美国（占12.9%）。

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标  2分/评分标准(0～2分)

纳入标准：

1.任何评价年龄≥18岁、胎龄≥24周的择期剖宫产产妇。

2.任何评价剖宫产产妇术中椎管内麻醉有效性的随机对照试验。

3.如果研究包括了择期和非择期剖宫产数据，只选用择期剖宫产的数据。

排除标准:

1.剂量探索性研究、新闻稿、学术评论、调查报告、信函和会议摘要。不限椎管内麻醉类型的研究。

2.使用的麻醉方法不明的研究；给予的椎管内麻醉药剂量<ED95， ED95主要是根据Ginosar及Xu 等人的报告(ED95剂量为鞘内布比卡因≥11.2 mg或罗哌卡因≥15.2 mg)；或硬膜外麻醉平面低于 T6 水平的研究 。

3.使用了硬膜外麻醉未报告阻滞平面的研究。

4.没有或没有明确报告术中疼痛相关数据、使用非标准化药物（使用布比卡因、罗哌卡因或利多卡因以外的局部麻醉剂）、或任何使用非阿片类椎管内辅助药物（除外肾上腺素或碳酸氢钠）的研究。

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标 2分/评分标准(0～2分)

主要指标：

为了进行本研究，我们将椎管内麻醉阻滞不全定义为：需要转为全身麻醉；需要重做或在切皮后放弃原计划的椎管内麻醉；使用额外术中镇痛用药（苯二氮卓类药物除外）；或额外使用硬膜外导管内给药。

椎管内麻醉阻滞不全的准确定义会因医生个体和医疗机构而异；然而，选择这个定义是因为它是一个可提取和可测的终点，也是个认同和反映临床实践的定义。

主要结果：

使用≥ ED95剂量的随机对照试验中的所有数据，将研究患者总数作为分母，计算得到的椎管内麻醉下行择期剖宫产的产妇中椎管内麻醉阻滞不全发生率。

次要指标：

使用≥ED95剂量的所有随机对照试验中，从椎管内麻醉转为全身麻醉的发生率；比较不同椎管内麻醉技术 ——腰麻/腰硬联合与硬膜外麻醉阻滞不全的发生率（总体发生率，静脉使用阿片类药物、硬膜外加药或转为全身麻醉的发生率）。

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值) 1分/评分标准(0～2分)

样本：

文献检索到了2163篇文章。获得并阅读了363篇文章的全文，其中73项随机对照试验（1984年至2021年间发表）符合入选标准，54 项随机对照试验纳入最终分析，一共包括了3497 名患者。

统计的p值：

当P值＜0.05时被认为具有统计学意义。

7,评定项目：统计方法合理性 2分/评分标准(0～2分)

假设数据服从泊松分布，通过将每个亚组的分子除以分母计并转换为具有 95%CI 的百分比来计算发生率。p 值 < 0.05具有统计学意义。所有统计分析均在 R 版本4.1.0(奥地利维也纳的R 统计计算基金会) 中进行。

8,评定项目：研究局限性(原文自评) 2分/评分标准(0～2分)

局限性：

1. 虽然本研究是同类研究中最大的椎管内麻醉阻滞不全的研究，但关于剖宫产期间椎管内麻醉阻滞不全的定义仍未达成共识。类似临床问题的各个试验之间的定义不统一，其荟萃分析很难在未来研究中被重复，限制了其应用价值。需要有统一明确的定义来帮助研究和改善质量。产科麻醉也将受益于与普通手术围手术期管理相同的方法定义核心结局和标准化关键终点。补充镇痛是个很广的临床干预。麻醉不充分的定义过于广泛，容易被误解误读。
2. 此外，研究未报告椎管内麻醉阻滞不全患者的围手术期母胎结局，很少报告在什么手术时间点加用多少补充量，及其补救效果如何。因此，必须考虑的是，本研究中椎管内麻醉阻滞不全的定义可能高估了椎管内麻醉真正失败导致的重度疼痛问题，本研究中的最终全身麻醉的低转换率支持了这一点。

9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性 2分/评分标准(0～2分)

本系统综述的主要发现是，约15%的女性在择期剖宫产期间加用镇痛或麻醉药物，范围从短暂使用氧化亚氮到需要转为全身麻醉。该组中包括术中经历“牵拉”或“拖拽”、焦虑、意外延长的手术而预先加用额外的硬膜外麻醉药物。全身麻醉的转换比率为1/1749表明，在择期手术期间椎管内麻醉失败是罕见的。而腰麻和腰硬联合麻醉阻滞不全的发生率 (10.2%）明显低于硬膜外阻滞（30.3%)。

本篇是历史上研究椎管内麻醉阻滞不全的发生率和风险因素的最大荟萃分析。之前的少量单中心回顾性研究报告了剖宫产椎管内麻醉的失败率范围为1.7%-19.7%。Kinsella 等人研究了1999年至2004年5年内单个英国机构的5080例病例调查。其紧急剖宫产期间椎管内麻醉转换为全身麻醉率为5%，比1类剖宫产时的转换率高4倍。我们报告的14.6% 椎管内麻醉阻滞不全发生率是根据54项扎实的随机对照试验3497名择期手术妇女的数据中所获得的，也通常意味着在最佳人员配备和专业水平条件下的情况。与之前的报告相比，转为全身麻醉的转换率较低可能与本文仅纳入了择期病例有关。还应注意到，阻滞不全发生率的14.6%，涵盖了从使用氧化亚氮到由于阻滞不全转为全身麻醉的一系列干预措施，是不具有可比性的临床干预措施。既往研究显示，使用硬膜外麻醉的失败率 (4.3%) 高于腰麻 (2.1%) 或腰硬联合(1.7%) 技术。

剖宫产是全球最常见的外科手术。目前英国和美国缺乏关于剖宫产期间疼痛管理的指南。最近，法国产科麻醉复苏俱乐部（The French Club Anesthésie Réanimation en Obstérique）召开会议，提供预防、识别和应对剖宫产术中急性疼痛的临床框架和实践指南。本综述中报告的发生率可用作告知患者、指导临床医生和制定该并发症最佳国家临床管理指南的参照。21年来从已发表的与剖宫产相关的法医学索赔报告得出结论，评估椎管内阻滞水平和术中疼痛管理是与诉讼相关的关键主题。虽然从椎管内麻醉转为全身麻醉的发生率较低（约0.1%），但与术中突破性疼痛治疗需求相关的短期和长期影响仍未得到充分研究。签署孕产妇知情同意书时，术中疼痛是一个重要问题，需要最新和准确的信息，以便负责任地告知孕产妇这些风险。

迫切需要进一步的工作来确定发生临床上显著或严重的术中突破性疼痛的孕产妇比例，而不是患者在椎管内麻醉下剖宫产期间所预期的“压力”或“拉扯”的感觉。术中重度突破性疼痛的影响及其对住院患者恢复质量和出院后中长期结局的影响，也需行进一步的前瞻性评估。既往研究评估了产科分娩疼痛与产后长达6周的产后抑郁症状之间的相关性。未来的研究应旨在开发风险分层工具以预测椎管内麻醉阻滞不全，以及制定治疗术中严重突破性疼痛的最佳管理策略。

10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的  1分/评分标准(0～2分)

这篇综述提供了迄今为止对椎管内麻醉阻滞不全最全面的分析，包括各种椎管内麻醉技术和群体。大约1/1750的产妇可能由于椎管内阻滞不全而需转为全身麻醉，14.6%的产妇需要加用镇痛或麻醉，从吸入一氧化氮到全身麻醉不等。这些数据均来自高质量研究，包括设计、剂量的充分性以及在最佳手术条件下进行的择期手术。临床医生就椎管内麻醉下剖宫产的潜在风险行咨询和签署同意书时，应考虑这些数据。除了产科手术期间椎管内麻醉阻滞不全的风险因素、管理策略和长期影响之外，还需要进一步的研究来确定术中严重突破性疼痛的发生率，以及产科手术中椎管内麻醉阻滞不全的危险因素、管理策略和长期影响。

三.研究专业评判

点评项目

临床研究点评 (点评人：胡灵群)

统计学点评 (点评人：闵苏)

1.研究问题是否具有临床意义？

本文通过综述椎管内麻醉阻滞不全的确切发生率，也给麻醉医生的术前沟通麻醉知情同意提供非常有实际临床意义的数据，对指导产科麻醉临床实践很有参考价值。

2.研究内容的先进性、可行性？

该研究针对椎管内麻醉阻滞不全的发生率进行研究。虽然有单中心的大样本数据，但尚缺乏高质量的综述，本研究针对在椎管内麻醉下行择期剖宫产产妇术中麻醉阻滞不全的问题，使用系统评价这一方法，全面检索相关文献，纳入RCT进行分析，是这一问题相关研究中最为全面的一项研究。

3.试验设计的严谨性？

检索主流数据库文献还包括灰色文献，共2163篇文章。73项随机对照试验（1984年至2021年间发表）符合入选标准。对纳入的73项随机对照试验进行了 Cochrane 偏倚风险评估。本研究有预设的检索，评价筛选方案，分组合理。

4.研究方法的合理性？

流行病发生率是在特定时间点上，人群或亚群中具有特定属性或特征的个体比例的一种度量。它的计算方法是将具有该属性的个体数量（分子）除以总人口或亚群人口数量（分母），然后乘以100，以百分比的形式表达结果。流行病率通常会使用泊松分布计算置信区间（CI）来反映估计值的不确定性。相比之下，池百分比（pool percentage）是一个样本中具有特定属性或特征的个体比例的度量。它的计算方法是将具有该属性的样本中的个体数量除以样本中的总个体数，然后乘以100以百分比的形式表达结果。池百分比不考虑总人口或亚群的规模，并且通常不会使用置信区间来报告结果。所以，本文采用的计算方法，准确表示了基于人群或亚群的度量特定属性或特征频率的发生率，而不使用基于样本的度量相同属性或特征频率的池百分比。

该研究是系统性的综述。严格筛选了73项高质量的RCT研究对纳入综述，且去除了偏倚较高的研究。计算发生率的方法有别于pool 发生率（见流行病评论部分）。两种计算方法都依赖于各篇文章使用的额外加用麻醉药物或定义的统一性。

5.研究过程的质量控制？ 

本研究的质量控制较好。文献筛选由两名评价者（RP和JK），使用 Cochrane 偏倚风险工具对随机对照试验中符合≥ED95剂量标准的每项随机对照试验进行独立评估。当数据出现分歧，则由第三名审查员 (PS) 和前两名审查员讨论解决。只有被判定为偏倚风险较低的研究才有资格进行分析。

6.研究结果的可信度？

从临床角度来说，转成其他麻醉方法和是否需要额外的加药是两个不同程度或严重度的椎管内麻醉阻滞不全。但额外加药部分变异范围比较大，静脉和气体方面应该有所区别对待。是否全身麻醉并不能单纯通过有无气管插管而定，使用全麻剂量的气体麻醉或静脉麻醉就是全身麻醉，只是没有使用气道保护的插管而已。在综合分析中，应该清晰地表达出来。这可能是这篇文章比较不确定或者说没有仔细区分的区域。

筛选文献时也较为严格，检索全面包括灰色文献。质量控制也较好，且不同于单中心的RCT研究，综述了不同区域和医疗机构的临床RCT试验，但是主要指标为椎管内麻醉阻滞不全的发生率，这个定义过于宽泛，结局异质性大，降低了结果的可信度。可对麻醉阻滞不全这一结局进行更为确切的定义，或者进行分层，提高结果可信度。

7.证据水平及原因？ 

该研究是系统性的综述。73项RCT研究纳入综述。仅纳入随机对照试验，以将研究数量减少到可管理的数量，降低偏倚风险并优化纳入研究的证据水平。证据质量较以往单一中心，回顾性研究所取得的数据更有说服力。

8.临床是否采用？(与目前方案比较) 

本文通过综述椎管内麻醉阻滞不全的确切发生率，也给麻醉医生的术前沟通麻醉知情同意提供非常有实际临床意义的数据。

四.临床专科点评荟萃

中国大学医院麻醉科医生：

闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)

在常见手术类型中，剖宫产几乎是唯一一种以椎管内麻醉作为首选麻醉方式的手术。由于大多数的麻醉药物可能经胎盘屏障进入胎儿体内，故在保障母婴安全的前提下，如何避免椎管内麻醉阻滞不全，是麻醉医生在实施剖宫产手术麻醉时需要仔细考虑的问题。在英国，剖宫产术中椎管内阻滞不全所致疼痛引起的诉讼，已取代全身麻醉术中知晓成为最常见的针对产科麻醉医生的索赔[1]。目前剖宫产术中疼痛定义和管理尚缺乏统一的标准。本文通过系统综述椎管内麻醉阻滞不全的确切发生率，为麻醉医生术前沟通麻醉知情同意提供了非常具有临床实际意义的数据。与产妇建立良好沟通，充分满足不同患者的个体化诊疗需求，对于促进产科麻醉临床实践的标准化非常有意义。

尽管椎管内麻醉阻滞不全的定义尚未能很好的统一，该文将临床上麻醉医师的干预措施作为本文的阻滞不全的定义，也会使得本文存在一些结局偏倚，这也正是本研究的局限性之一。然而不论阻滞不全如何定义，最关键的还是麻醉医生能够识别阻滞不全，并意识到这会导致产妇术中疼痛和痛苦，主动管理并降低这种风险至关重要。

美国大学医院麻醉科医生：

王景平(美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科)

这篇文章研究的主要内容是择期剖宫产时椎管内麻醉阻滞不全及其转换为全身麻醉的发生率以及相关影响因素。该研究通过系统回顾54项随机对照试验，共计包括3497名妇女，对阿片类药物和局麻药进行阻滞麻醉，提供了不同麻醉方式的比较，有助于医生选择更为合适的麻醉方式，具有重要的临床意义。此外，该研究还强调了减少椎管内麻醉不全的重要性，以提高患者的满意度和降低手术风险。

然而，该研究也存在一些缺点和需要改进之处。首先，由于定义不一致，可能导致对椎管内麻醉阻滞不全评估不够准确。其次，该研究只包括了有限的研究，样本量也不够大。此外，该研究未考虑到其他可能影响椎管内麻醉阻滞不全的因素，如年龄、BMI等因素，也不能确定椎管内麻醉阻滞不全是否对产妇的产后镇痛和心理方面产生影响。

未来的研究可以进一步细化研究对象，确定影响椎管内麻醉阻滞不全的风险因素，提高研究的准确性和可靠性。同时，优化检测和管理策略，确定椎管内麻醉阻滞不全对产妇的长期影响，将有助于制定更好的医疗管理策略。

美国大学医院麻醉科医生：

赵培山(美国塔夫茨大学医学中心麻醉科)

读完了Patel等人关于”择期剖宫产病人椎管内麻醉阻滞不全”的综述后，觉得并不像刚看到文章题目时那样有趣。而且，作者有些牵强附会的内容使我迷糊。可能的原因是：

1. 正像文章指出的，文献中没有“麻醉阻滞不全”的统一定义。此研究的定义是：椎管内麻醉转为全麻；切皮前重做，切皮后放弃原计划的锥管内麻醉；术中使用额外的镇痛药；或有硬膜外管时额外给药（额外的定义不清，切皮前的麻醉平面不知）
2. 根据我的临床经验，看到麻醉阻滞不全总的发生率近15%，腰麻10% 和硬膜外30%后，觉得很高。看到讨论部分才明白，这15%的人在术中经历的是"牵拉"（pulling）或"扯拽"（tugging）、或焦虑和手术时间意外延长时预防性追加硬膜外麻醉药物。我觉得"牵拉、扯拽和焦虑"不是"麻醉不全"，而是椎管内麻醉时的正常感觉。这种感觉多在产科医生暴露子宫手力分开腹部肌肉，和胎儿娩出宫底加压协助拉出胎儿时发生。日常工作中，我们会在术前签知情同意书时向病人讲明，术中也会再次提醒病人这种感觉的到来。这种感觉不会持续很久。也无需处理。这种现象不是作者在讨论中说的阻滞不全（incomplete block）。

麻醉的定义是无痛。所以，麻醉不全应该是病人感觉到痛。在统一药物用量ED95, 规定麻醉水平至少达到胸6水平和控制手术时间后，未来的前瞻性研究应该以术中病人感觉到痛为"麻醉阻滞不全"的定义，从而得到的数据才会对临床医生、病人和临床指南的制定有所帮助。

美国大学医院产科麻醉医生：

张李(美国宾夕法尼亚州盖辛格医疗中心产科麻醉部)

这篇系统评价文章肯定了以前的研究结论，即对剖宫产来说，腰麻或腰-硬联合麻醉的镇痛效果明显优于硬膜外麻醉，失败率也更低。这些数据对我们在选择麻醉方式时有一定的帮助。比如当一个已有硬膜外置管的产妇因产程停滞需要剖宫产时，通常的做法是使用已经放置好的硬膜外管给予局麻药。但既然硬膜外麻醉的效果远不如腰麻或腰-硬联合麻醉，那我们是不是应该考虑直接使用腰麻或腰-硬联合麻醉以提高镇痛效果及麻醉成功率呢？当然我们还需要获得更多的临床数据，才能评估哪种选择会更为有利。

这篇文章里另一有意思的数据是：在3497例接受剖宫产的患者中，只有两例改转全身麻醉，不到千分之一。这样低的改转率可能与纳入的随机对照实验的设计有关，也可能与这些实验进行的年代和医院有关。近年来由于更为先进的呼吸道管理设备如视频喉镜的普及，剖宫产术中全麻插管的难度和风险相对减小，产科麻醉医生在术中考虑改转全身麻醉时的顾虑也较前降低。同时如闵苏医生提到的，剖宫产术中由于椎管内阻滞不全所致疼痛引起的诉讼，在英国已成为最常见的针对产科麻醉医生的索赔。基于以上原因，相信今后改转全身麻醉的比例会有所升高。将来的研究会告诉我们更高的改转率是否会增加母婴的风险，以及会不会提高患者对麻醉的满意度。

美国社区医院产科医生：

周樱(美国加利福尼亚旧金山湾区米尔斯-半岛医疗中心妇产科)

产科离不开麻醉科的帮助，尤其是在手术中，麻醉阻滞完全与否直接影响到产科手术的难易。通常，手术难易程度很大一部分取决于手术视野的暴露。在剖宫产术中，如果麻醉阻滞不全，为了能有充分的手术视野，就会不得不将切口切大一点。经皮肤的切口和经子宫的切口都不例外。否则，子宫下端的暴露的困难，也会增加内脏器官损伤的几率。出血的时候，也不太容易找到止血点，止血自然也比较困难。

在剖宫产，产科医生经常在胎儿娩出后，将子宫放到腹腔外缝合。这种缝合方法，子宫暴露完整。但在麻醉阻滞不全的情况下，这种操作就会让病人感觉非常不舒服，恶心、疼痛、牵涉痛等。子宫有时也有可能取不出来。取出来以后，还有可能放不回去。由于腹直肌在疼痛情况下会出现回避性／反射性收缩，这样就会出现子宫血液循环障碍。子宫因血液回流障碍淤血而增大，增加了子宫回放到腹腔里的困难。

子宫外置缝合有段有趣的历史。我在中国行医的时候，都是采用子宫内置缝合的。在美国住院医师培训中学习了子宫外置缝合。现在又因为剖宫产术后快速康复，主张子宫内置缝合了。我个人觉得，这是一个因人而异、不能一刀切的问题。完全的麻醉阻滞可使子宫解剖结构暴露良好，采用内置缝合，手术中不适会少点。但在暴露困难，又需要做子宫旁动脉上行支和下行支结扎的时候，只有子宫外置，才能够暴露清楚，完成这一项操作。但子宫外置可能增加不适，这需要更高的麻醉阻滞平面。也就是说，不管子宫内置还是外置缝合，都需要有良好的麻醉阻滞。

还有，需要在阴道分娩后产道损伤修补时，如果镇痛不全，产妇就会紧夹双腿，造成暴露困难，检查不彻底，止血缝合遗留后患，还造成产妇的心理精神障碍，甚至出现创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder,PTSD) 。

所以，这篇文章总结的椎管内麻醉阻滞不全是个好的开始，可惜看到的文章中，缺乏一个阻滞不全的清晰定义。期待麻醉同行进一步努力改进麻醉质量，提高患者满意度和舒适度。

知识点回顾

文献搜索流程图

胡灵群

流程图（原文图1, 见上）是文献搜索过程的可视化表示方法，通常用于系统性综述和荟萃分析中，以记录搜索过程并识别可能出现的偏倚。以下是文献搜索总结流程图的一些关键组成部分：

1. 鉴定：这是文献搜索的初始阶段，需要发掘潜在的信息来源，例如数据库、搜索引擎和其他信息来源。这篇文章特别提到了那些不是同行评价的灰色资源。有时，灰色资源会非常有用，比如，各地统计学报表等。这个研究中提到，其中一位图书馆学作者，制定了搜寻标准和关键词。
2. 筛选：这是根据预先确定的纳入和排除标准对已找到的信息进行筛选的过程。在此阶段，需要删除与研究问题无关的信息或资料。这篇文章专门由两位作者单独按预先定义的要求筛选，还有一位解决两位作者对那些有争议资料的评判。
3. 符合条件：在筛选资料过程中，自然需要确定它们是否符合纳入分析标准。这可能包括出版日期、研究设计、样本大小、主要临床指标等因素。
4. 纳入研究：该阶段涉及识别符合入选资格的研究，将它们包含在下一步分析中。
5. 排除研究：该阶段涉及识别不符合入选标准的研究，并记录其排除原因。这很重要，以确保透明度并将偏倚风险降低到最低。

总的来说，流程图可以是总结文献搜索过程的有用工具，并有助于确保分析的透明度和保证其可重复性。

参考资料

[1] McCombe K, Bogod DG. Learning from the Law. A review of 21 years of litigation for pain during caesarean section [J]. Anaesthesia, 2018, 73(2): 223-30.

中文引用｜刘迪，邹谋，闵苏，王景平，赵培山，张李，周樱，黄琴，刘宇燕，胡灵群. 文献评判┃择期剖宫产患者椎管内麻醉阻滞不全的系统评价[J]. J NPLD-GHI. 2023 Feb 28;13(2):28.

英文引用｜Liu D, Zou M，Min S, Wang JP, Zhao PS, Zhang L, Zhou Y, Huang Q, Liu YY, Hu LQ. Journal Club: Inadequate neuraxial anaesthesia in patients undergoing elective caesarean section: a systematic review[J]. J NPLD-GHI. 2023 Feb 28;13(2):28.