骨髓移植那些事儿|| EBMT关于SAA和PNH的移植建议有哪些,你知道吗?
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SAA和PNH
1 定义和流行病学
SAA是一种自身免疫性疾病(AID),由于自身反应性细胞毒性T淋巴细胞攻击骨髓的造血成分。触发抗原到目前为止尚不清楚。SAA的发病率约234万,东亚高出三倍,发病率有两个年龄高峰(年轻人和老年人)。
PNH是另一种骨髓衰竭综合征(BMFS),常伴SAA。PNH是一种异质性更强的疾病,因为其临床表现溶血性贫血和血栓形成以及骨髓衰竭。
2 SAA的诊断和治疗指征
SAA通常被诊断为全血细胞减少和低增生的骨髓。骨髓增生异常、骨髓纤维化、低增生急性白血病、遗传学BMF如范可尼贫血或端粒病等疾病需要排除。高达10%的真实SAA中可发现细胞遗传学异常。
PNH和获得性SAA密切相关,40%的病例伴有诊断。当骨髓造血细胞数<30%时,满足以下三个标准中的两个,诊断SAA:绝对中性粒细胞计数<0.5,绝对网织红计数<60,血小板<20.
治疗需要仔细的计划,而且可能会延长治疗时间。如果出现轻度的全血细胞减少,通常首先使用观察和等待策略。相关,如果有输血要求或满足SAA的标准,治疗开始时应不延迟。治疗前,患者临床应保持稳定,控制出血和感染。一旦确诊,并评估疾病的严重程度,应在检查阶段进行家庭HLA分型和匹配的非亲属供体检索。在没有血管内溶血迹象的情况下,患者的治疗算法类似是否使用PNH。
3 SAA的治疗
3.1 SAA的一线治疗
一线治疗取决于患者年龄和HLA相合供者的可用性(图77.1)。对于新诊断的SAA患者,标准的一线治疗是来自HLA同卵的同胞供体的HSCT或使用马ATG和CSA组合的IS治疗(ATG+CSA)。CY、ATG和GVHD预防联合CSA和MTX预处理方案后的早期骨髓HSCT促进良好的移植(95%)和OS(2年90%)。这种方法也获得了非常好的长期结果,但晚期影响相当有限,包括缺血性坏死、内分泌功能障碍,而且非常罕见的继发肿瘤。然而,对于40岁以上的患者和合并症指数,与移植相关的毒性和GVHD风险增加仍然是一个问题。
对于这些类别,建议一线使用马ATG+CSA。在前瞻性对照研究和现实调查中,该组合的应答率约为60%。前线IST在儿童和青少年中提供了类似的发现。IST后,应答者可能会经历复发(20-30%)、CSA依赖(20-30%)或长期克隆进化(PNH、MDS或AML),因此需要每12-18个月进行一次定期随访和骨髓评估。
3.2 SAA的二线治疗
二线治疗的选择也是基于年龄、基础疾病,以及匹配的亲属MRD或非亲属供体MUD的存在:
对于MRD和确诊的为难治性SS的老年患者,在无明显合并症的情况应考虑HSCT。
对于MUD和难治性或复发的SAA年轻患者,推荐HSCT。MUD和MRD的移植结果相当。主要归于供者HLA配型的选择,支持护理的进展、预处理方案加入FLU和TBI。年龄≤30岁、诊断第一年进行移植和CMV的状态、使用骨髓都对MUDHSCT的OS有积极影响。
对于年龄>30岁患者,艾曲波帕的反应率40%。
3.3 SAA的治疗进展
3.3.1 艾曲波帕加入到ATG的一线治疗
在标准的IST治疗种加入艾曲波帕,6个月的完全CR率和总缓解率分别58%和94%,中位随访2年,生存率97%,复发率和克隆进化与历史相似。
3.3.2 匹配的非血缘供者
尽管儿童对IST反应更好,但复发、CSA依赖和克隆演化的风险很高。英国研究人员报告了44名连续接受10/10相合的MUD移植的儿童5年FFS为95%;其中40名儿童之前IST治疗失败。HSCT预处理方案包括FLU、BU和FCC等。对于存在全和供者的儿童,在诊断2-3个月内进行移植,在不存在全和供者移植的患者,在IST治疗失败的4-6月后进行移植。并且在确诊的时候应该积极寻找非血缘供者。
3.3.3 替代供者移植
在没有合适的MUD个患者,可以进行替代者造血干细胞移植。感染、排斥的风险高于全相合移植。
2 PNH的治疗
PNH的临床表现极为不同,包括骨髓衰竭、溶血性贫血和血栓栓塞的可变组合。这些临床表现可能会在每个患者的病程中发生变化,因此PNH的治疗应针对特定的临床表现。
PNH的骨髓衰竭和SAA相似。
PNH的血管内溶血,可以应用C5抗体治疗。值得注意的是,埃库里珠单抗治疗显著改善PNH患者的总生存期。但合并BMF同时发生时候,也可以考虑联合IST。
2.1 PNH的治疗新策略
即使目前可以用抗补体治疗解决溶血问题。
关键点:
诊断SAA的时候,需要排除遗传性BMF,如范可尼贫血、端粒病;
SAA的首选治疗是同胞相合HSCT;对于IST治疗失败后没有亲缘供者的患者,可以考虑非血缘移植。
最后编辑于 2023-01-31 · 浏览 2760