【会议撷萃】窦晓光教授：HBV感染的免疫分期如何更好的指导临床抗病毒治疗
编者按：2023年1月6日 - 8日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，厦门市医学会承办的中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会在厦门隆重召开。
1月7日下午，来自中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授进行了有关“HBV感染的免疫分期如何更好的指导临床抗病毒治疗”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。
一、做不到HBV DNA阳性就治疗，如何做到精准免疫分期指导治疗？
01 免疫分期：是否需要免疫学指标？
目前免疫分期指标为：1） 病毒学 ：HBV DNA；2） 血清学 ：HBeAg/HBsAg定量；3） 生化学 ：ALT；4） 组织学 ：炎症、纤维化。这些指标是替代指标吗？是否需要应用免疫指标进行免疫分期？
02 免疫分期指标的标准
对于免疫分期指标的标准，需要对HBV DNA的检测方法及cut off值、HBV DNA高载量值、HBeAg/HBsAg定量、ALT阈值、肝活检的次数、年龄阈值进行确定。
03 精准免疫分期
想做到精准的免疫分期，除了病毒学、血清学和生化学，是否都要用组织学，这是一项有创检查；是否要加上年龄阈值，这也是至关重要的。
04 ALT正常无肝脏病理：免疫耐受期界定
对于ALT正常但未做肝脏病理的患者，需要年龄< 30岁，且HBV DNA高载量（> 2 × 108-9 IU/mL）、HBeAg和HBsAg高水平才能界定为真正免疫耐受期。对于年龄< 3岁，HBV DNA高载量且HBeAg和HBsAg高水平的患者，由于免疫系统还不健全，不存在免疫耐受，应该属于免疫耐受期的“灰区”；对于年龄> 30岁，HBV DNA高载量，HBeAg低水平，HBsAg高水平或低水平的人群，应该也处于免疫耐受期的“灰区”。
05 ALT正常无肝脏病理：免疫控制期界定
对于ALT正常但未做肝脏病理的患者，需要 年龄< 4 0 岁，HBV DNA检测不到（< 1 0 - 20 IU /mL），且HBsAg < 1 00 IU /mL 才能界定为 真正免疫控制期 。
二、做不到HBV DNA阳性就治疗，临床上如何精确掌握治疗时机？
01 免疫分期与临床诊断之间的不同
对患者进行免疫分期可以依据病毒学、血清学、生化学以及组织学指标，但临床诊断与免疫分期不同，还需要了解更多的患者情况，包括年龄、家族史、肝外表现和影像学等，因此目前还不能完全靠人工智能来进行临床诊断。
02 慢性HBV感染不同分期与抗病毒治疗时机——不确定期：治疗
如果患者处于真正的免疫耐受期和真正的免疫控制期，可以不进行治疗。但如果患者的分期不确定，例如虽然满足免疫耐受期和免疫控制期的病毒学、生化学和血清学指标，但是疾病仍然在进展，组织学有明显改变，那这些患者则属于“不确定期”，仍然需要抗病毒治疗。
03 “灰区”患者抗病毒治疗策略
对于免疫耐受期“灰区”患者：治疗药物是选择核苷类药物还是聚乙二醇干扰素α，或是两者初始联合？评价疗效是在24周还是48周合适？如果疗效欠佳是否可以停药观察待免疫激活后再治疗？
对于免疫控制期“灰区”患者：首选聚乙二醇干扰素α可以获得更高的临床治愈率吗？还是等待自发清除？
对于暂时不治疗的患者应该如何监测？时间间隔6个月还是12个月？监测指标是否还要加上肝活检？若发生肝癌如何面对？
这些都需要更多的研究证据来确定。
三、Treat all——从HBeAg阴性慢乙肝患者开始
01 破冰计划
2021年窦晓光教授团队牵头启动的破冰计划旨在探讨聚乙二醇干扰素α-2b治疗ALT正常HBeAg阴性初治慢乙肝患者的疗效。这是一项多中心、回顾+前瞻性临床研究，将同期NAs治疗患者作为对照。
截止2022年6月9日全国20家医院共入组PEG IFNα-2b治疗组患者208例。
经PEG IFNα-2b治疗24周的数据表明，HBV DNA阴转率为62.3%（检测下限为10 IU/mL），HBsAg水平较低，中位数为106.45 IU/mL。HBeAg阴性患者采用PEG IFNα-2b治疗可以获得较好的疗效。
因此，“Treat all”应该从HBeAg阴性慢乙肝患者开始，只要HBV DNA阳性就可以积极进行抗病毒治疗。
02 综合评价确定治疗时机：疾病越重指征越宽
临床中治疗慢乙肝，需要综合评价来把握治疗时机，除了病毒载量、生化指标和病理，还要结合影像学和年龄来判断，疾病越严重越要尽早治疗。
四、总结：从Treat early到Treat all
慢乙肝免疫分期和临床诊断更精准将有利于慢乙肝患者抗病毒治疗的临床决策，这需要考虑病毒特点、疾病特点和药物特点。从指南更新可发现：治疗指征更“宽”，评价指标更“严”，药物选择更“优”，实现目标更“高”。专家意见建议扩大筛查发现隐匿患者，精准检测指导抗病毒治疗，关注疾病进展高风险人群，长期持续抑制病毒，阻止疾病进展。从“Treat early”到实现“Treat all”。
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