继续带着同学们学习呼吸系统内科学教材——呼吸支持技术2

   今天继续带着同学们学习第九版《内科学》教材第136页内容，呼吸支持技术。

教科书上的正压机械通气包括气管插管后的有创正压通气，无创正压通气、高流量氧疗是单独讲解。后两者可以在普通病房实施，而有创正压通气只能在ICU病房实施。教材讲得很浅，没法深入，因为机械通气的内容实在太多，不过教材没有明确讲到机械通气的困难，这就没法让同学们形成一个模糊的感性认识，不能提起足够的重视。

对于正压通气的适应症，呼吸衰竭就可以进行机械通气了。教材没有提到的重要知识点是“何时气管插管最好“。没法提，因为这是目前很多科研项目焦点，各家医院意见不统一。所以教材避重就轻的不讲了，只是大概说说哪些疾病要机械通气。但是“何时气管插管最好“这个问题实在是太重要了，同学们就算不知道答案，也要知道这个问题存在。气管插管晚了会延误救治时机，这个很好理解，但如果插早了呢？有些呼吸衰竭的患者经过无创通气就可以改善症状，如果直接气管插管就可能带来很多不应该出现的并发症，同时因为必须到ICU插管，也就大幅度增加了住院花费。

在2020年1月武汉新冠疫情早期，当地对于重症新冠肺炎的意见是尽量不插管，可能到患者快死了才安排插管。而到了2月份以后，由于全国专家汇集武汉，意见发生了转变，认为插管越早越好，这样有利于减轻呼吸衰竭对患者的不良影响，甚至出现了某些可以不插管的患者也插了管。所以何时插管是个非常纠结的话题

对于何时插管，我的个人意见是：II型呼吸衰竭患者插管时机判断最简单，出现嗜睡或者浅昏迷时插管，这说明肺性脑病严重了，插管改善通气后，肺性脑病会快速改善，患者获益最大。I型呼吸衰竭插管时间很难判断，等患者出现意识模糊时，那时已经缺氧严重了，此时插管肯定完了，我主要是看患者累不累，如果患者呼吸频率明显增快，超过35-40次，有辅助呼吸肌参与呼吸，或者有三凹征，满头大汗，那必须要插管了。科学家们一直在尝试寻找一个可以量化的参数评估I型呼吸衰竭的插管时机，比如指标超过多少就插管，但一直没有统一的认识。这也是同为I型呼衰的新冠肺炎为什么在插管时机判定上差别巨大。

机械通气的禁忌症很简单，没有做好引流的气胸，此时机械通气可能会加重气胸，所以在机械通气前先要仔细查体，或者安排床旁胸片排除气胸。有一个非常常见的问题，肺大泡的患者能不能做机械通气。肺大泡多见于COPD患者，COPD又常见II型呼衰，所以肺大泡的问题是机械通气中的一个常见问题。同学们总是担心正压通气会把肺大泡吹破，其实不用过多担心，机械通气的，尤其是无创正压通气的压力不足以把肺大泡吹破。而且很多肺大泡破裂正是因为没有及时给予呼吸机辅助呼吸，使得患者使劲的喘气，造成肺大泡内外压力剧烈波动，然后破裂产生气胸。所以对于肺大泡的患者该上呼吸机就及时上，机械通气过程中注意监测双肺呼吸音，及时发现可能出现的气胸就可以了。

常用的呼吸机通气模式和参数，这个非常复杂，讲多了对同学们没有好处，特别是书上一大堆英文缩写，背诵了也没用。同学们掌握到2个考点就可以了。

1、PEEP对于ARDS的作用，可以撑开塌陷的肺泡，改善氧合。

2、通气模式有两大类，一个是定压通气，一个是定容通气。病情平稳用定压通气，病情不平稳用定容模式。这个内容教材没有讲，但却是考研西医综合考点。

什么叫定压、定容呢？就好像吹气球有两种方法，一种是定容，不管你用多大劲，给我吹500ml气体进去。一种是定压，不管你能吹多少气进去，你反正要给我用上”吃奶“的劲吹。一定的潮气量是保证患者存活的关键，对于病情不平稳的患者，就应该用定容通气，保证患者有基本的通气。相反对于病情平稳患者就用定压通气，这样患者比较舒服，他想吸500ml就吸500，想吸600就吸600。

呼吸机的具体使用方法很复杂，但运用其实也很简单。现在的呼吸机都有大屏幕会显示呼吸机波形、参数。同学们不管是否看得懂，拍照下来给老师看看，老师就能结合具体病例讲解哪里不对。多拍照，多问下老师，慢慢就不知不觉的学会了。而现在学习呼吸机的最大问题就是同学们不喜欢用手机拍照记录呼吸机界面，就喜欢拿着个小本子抄参数设置。有好的学习方法不用，还在用上世纪的学习方法学习呼吸机这种先进设备，那是不合时宜的。机械通气因为涉及到机器的使用，错误的操作可能导致患者死亡，绝大多数低级失误都能从呼吸机波形界面及时反映出问题所在，同学们要充分重视照片的作用。

机械通气的并发症教材提了4点。

最常见的是呼吸机相关肺炎，因为有个气管导管，使得气道开放，没有鼻腔过滤空气中的细菌，所以容易出现感染。

其次是呼吸机相关肺损伤，教材上提到了气压——容积伤、剪切伤、生物伤。生物伤就是感染。这个很好理解，因为呼吸机是强制往肺里面送气，给的压力太高，就可能把肺吹爆，肺损伤就来了。然而同学们需要知道的是，没有使用呼吸机的患者也可能出现呼吸机相关肺损伤。特别是在新冠期间，如果患者没有及时插管上呼吸机，患者会出现极度的用力呼吸，这样剧烈的呼吸运动也会损伤肺组织，产生气胸、纵膈气肿。

机械通气对血流动力学的影响很少见，因为常用的机械通气压力远远不会影响正常的血液循环。但是对于本身就存在休克的患者，机械通气带来的一点点胸腔正压就可能影响体内血液流动，加重休克。新冠肺炎患者如果插管太晚，已经出现了休克，那么机械通气就会非常棘手，不敢给太高的压力，而压力不够又导致肺泡打不开，缺氧无法纠正，所以才有要尽早插管的说法。

气囊压迫导致气管食管瘘。这是因为气管导管外都有个气囊，打上气，气囊膨胀后堵住了气管导管外壁和气管壁之间的腔隙，这样就可以避免机械通气时漏气。气囊压力不够，缝隙堵不严，漏气可能会比较多。气囊压力够了，不漏气了，但是气囊紧紧压迫气管壁，就可能导致压迫的气管壁坏死，最薄弱的气管后壁与食道前壁相连，气管后壁被压坏以后就跟食道通了，然后形成瘘。这会导致患者患者反流的胃液经瘘口进入肺内造成严重感染。压迫损伤需要一定的时间积累，往往在气管插管或者气管切开1个月以后。全国新冠管控放开已经超过一个月，最早一批重症新冠患者还有一部分处于“半死不活”状态，需要呼吸机维持呼吸，这一类患者就是所谓的“困难撤机”患者，是需要警惕出现气管食管瘘的。平时强调严格控制气囊压力，保证“只漏一点点气”，或者“刚好不漏气”的状态，尽可能避免气管食管瘘。

教材讲了撤机，这个内容同学们不需要关注太多，毕竟病情好转了撤机不是难事。同学们更应该关注的是前面提到的“困难撤机”患者。这类患者病情有好转，但没有足够的好，患者没有力气喘气，长时间依赖呼吸机，从而无法转出ICU，同时伴随大量的花费。这是机械通气研究的一个热点，也是难题。对于这样的患者没有统一的处理意见，因为患者病情都不相同，同学们主要关注这些患者的一般情况，保护心功能、避免和控制感染、加强营养支持治疗、做好康复治疗促进全身肌力恢复。上面每一点都是非常困难的，要有长期抗战的思想准备。

无创通气和高流量氧疗在教材上都不是重点讲解的。然而在实际中，无创通气和高流量氧疗都是远比气管插管的有创通气多得多。特别是在新冠疫情期间，呼吸衰竭患者激增，无创通气和高流量氧疗承担了大多数的呼吸支持治疗任务。同学们需要知道，高流量氧疗类似于普通的鼻导管吸氧，但是可以给到100%纯氧，这是普通氧疗无法达到的氧浓度，但它没有压力差，没法改善患者通气，这优先应用于I型呼吸衰竭患者。无创通气不需要插管，扣一个面罩在脸上，就可以用呼吸机正压通气了，能形成高低的压力差，改善通气，适用于II型呼吸衰竭患者，但是这个面罩扣在脸上使劲吹气，患者会非常难受，相当一部分患者没法耐受从而导致无创通气失败。同学们在呼吸科会见到很多无创通气患者，要做好“患者无法配合无创通气怎么办”的思想准备。

高流量氧疗和无创通气都可能会有一部分患者治疗失败，病情加重。这时就回到之前的内容，患者何时该气管插管有创通气了。有创通气能够比高流量氧疗和无创通气提供高得多压力，所以对于严重的呼吸衰竭会有一定的改善。

有创通气依然无效怎么办呢？这就是教材上提到的体外模肺氧合（ECMO）了，用体外的人工肺、人工心脏替代心肺功能，让心肺得打充分的休息。这个应该是呼吸科、ICU目前最高端技术了，也是最后的手段。在武汉新冠疫情期间，全国各地大量ECMO涌入武汉，用以治疗机械通气无效的重症新冠肺炎患者。但是这个技术听起来很先进，实际中绝大多数患者还是死亡，死于各种各样的并发症。ECMO花费巨大，每天花费1-2万。

同学们需要知道：以上提到的各种呼吸支持技术不提供治疗作用，只是为患者的“自愈”或者药物起效争取时间。自然也会有很多患者无法“自愈”、药物治疗无效死亡。