继续带着同学们学习呼吸系统内科学教材——呼吸支持技术1

   今天继续带着同学们学习第九版《内科学》教材第135-136页内容。呼吸支持技术。

这一部分内容对于绝大多数呼吸科医生来说很难讲。呼吸支持技术的核心是呼吸机。会用呼吸机的呼吸科医生只是少数，特别是目前有了“呼吸治疗师”这个专业，呼吸科医生都心安理得的把呼吸支持这块儿工作交给了呼吸治疗师。呼吸科医生对于呼吸机也就更加的陌生。但是呼吸机的本科生授课还得要呼吸科医生来做，这确实是让绝大多数授课老师头痛。

其他再复杂再疑难的疾病，谁都可以去讲一讲，只是讲的深浅的区别，大不了照着教科书念。呼吸支持技术的授课门槛就比较高了，一堆机器摆在那儿，你去讲吧。课本照着念完，可能开机都学不会。

为什么呼吸科医生都不愿意去学呼吸机呢？三个原因。

第一、呼吸机学会了挣不了钱，患者吹着呼吸机，每小时收费十几块，不管你会不会用呼吸机，不管是吹死了，还是吹活了，收费都是一样的；

第二、也没有人太关注这个医生是不是会用呼吸机，吹死了是原发病加重，吹活了是原发病好转，跟会不会用呼吸机似乎没什么关系。所以呼吸机这一块儿长时间被绝大多数呼吸科忽视；

第三、呼吸机方面的科研不好搞，学会了呼吸机就好像学会了查体，是呼吸科医生的基本技能，没什么创新性，也没什么值得称道的地方。你说学会了查体算什么科研。

与之相反的是呼吸科医生都喜欢学纤支镜。

第一、纤支镜可以挣钱，10分钟做完至少挣1000块毛收入；

第二、纤支镜效果明显，谁都看得见因为做了纤支镜明确了诊断，改善了气道狭窄，挽救了患者生命；

第三、纤支镜也是科研的热门，随便搞一搞就是“新技术、新业务”。

虽然呼吸科医生对于学习呼吸机是一百个不愿意，但是现实逼着呼吸科医生去学，毕竟患者病情加重用着呼吸机你必须硬着头皮去管理，特别是晚上值班遇到呼吸机问题要死人的情况时，叫上级医生都来不及，逼着自己搞定。再加上目前新冠疫情大面积铺开，基层医生也不得不学习使用呼吸机了。当然这种前提下呼吸机学得好不好就不敢保证了。

同学们首先要知道这一章内容对于老师们的难题，也就大致知道了自己学习过程中可能面临的难题——学了跟没学一样。也知道今后自己职业生涯中比较纠结的地方，比如选择亚专业时，你是学呼吸机，还是学纤支镜呢？

前面的内容是教材应该讲，却没有讲的地方。下面我们继续讲教材的内容。

氧疗是多次涉及到的地方，同学们记住一点就行，吸氧浓度多少以氧饱和度为准，维持氧饱和度在90%以上，不能吹到99%以上。教材提到的“对低氧血症伴有明显 CO2潴留者， 应予低浓度(＜35%)持续吸氧， 控制 PaO2于 60mmHg 或 SaO2于 90%或略高。”这个说得自相矛盾，万一患者要50%的氧浓度才能维持氧饱和度90%以上，那是用多高的氧浓度呢？所以再一次强调，请同学们忘记35%这个点，除了考试会考，其他时候一无是处。

人工气道的建立与管理。这个建立人工气道主要是麻醉医生的工作。

同学们首先要捏好皮球，保证有效的通气，因为麻醉科医生一般要10分钟左右才来得了呼吸科，通气没搞好，等麻醉科医生赶过来人就死了。判断通气好不好的关键同学们记住，把下颌骨往前推，使得牙齿呈“地包天”的样式。

其次同学们要给麻醉医生做好辅助工作，熟悉插管流程。第一是提前把床往前拉，卸下床头挡板，为麻醉科医生提供插管的站位空间；第二是准备好负压吸引器，麻醉医生打开口腔后会吸痰，保证喉部视野清晰；第三呼吸机准备充分，参数设置好，管路连接好，待机状态。其他物品，包括喉镜、气管导管、镇静镇痛肌松药物麻醉科医生都会自行携带。当然不排除少数丢三落四的麻醉科医生，上级医生要做好这方面的思想准备。气管插管是个争分夺秒的工作，所以强调提前把所有工作做好，保证麻醉科医生来了就能直接插管。

气管插管的并发症不需要掌握太多，毕竟大多数同学整个职业生涯也不需要插管，需要插管的那也是工作两三年当了住院总医生之后的事。同学们需要知道一点就行，一次插管不成功会让喉部水肿，增加二次插管的难度，不少患者是多次插管失败后死亡的。所以同学们一定要做好麻醉医生辅助工作，让麻醉医生心平气和的好好插管。

人工气道的管理比较复杂，虽然主要是护理人员在做，但出了问题依然是要医生来背锅。“固定好插管， 防止脱落移位。 详细记录插管的日期和时间、插管型号、插管外露的长度、 气囊的最佳充气量等。在拔管及气囊放气前必须清除气囊上滞留物， 以防止误吸、 呛咳及窒息。 对长期机械通气病人，需注意观察气囊有无漏气现象。 每日定时口腔护理， 以预防口腔病原菌所致的呼吸道感染。做好胸部物理治疗，注意环境消毒隔离。”教材上这一段话字数不多，但里面每句话都是来自于血的教训。不管同学们是否理解，每天查房时要把这段话念给护士听，再加上一句，“注意湿化”。然后跟着护士做一遍人工气道的管理记录工作，干几天就学会了。