美国结直肠外科医师学会和美国胃肠与内镜外科医师学会结直肠术后加速康复临床实践指南

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2023年第1期临床实践指南。

DCR中文版编者按

ASCRS结直肠手术ERAS临床实践指南：时隔5年，ASCRS和SAGES再次联袂出版结直肠手术ERAS指南。两大学会的背书确立了本指南在结直肠外科和微创胃肠外科专业领域的权威性。基于目前最高级别的循证医学证据，更新主要围绕术前营养和肠道准备、围术期液体管理和疼痛控制。

翻译：鲜振宇 中山大学附属第六医院，张木梓 吉林市肿瘤医院，杜宁超 深圳市第二人民医院，吴健雄 汕头大学医学院

审校：池诏丞 吉林省肿瘤医院，陈致奋 福建医科大学附属协和医院，窦若虚 中山大学附属第五医院

美国结直肠外科医师学会（ASCRS）和美国胃肠与内镜外科医师学会（SAGES）致力于通过促进结直肠肛门疾病的学科发展、预防与管理以及微创手术，并为手术患者提供高质量的创新照护服务。被选中的参与制定本指南的ASCRS和SAGES学会成员是基于他们在结直肠手术和加速康复方面表现出的专业水平。本共识文件的创立旨在引领国际社会的努力，定义结直肠肛门相关疾病的优质医疗服务，并根据现有的最佳证据制定临床实践指南。这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执业医师、医疗工作者和患者。本指南不应被视为囊括了所有适当的诊疗方法，也不应被视为排除了其他旨在获得相同结果的合理诊疗方法。对于任何特定处置，必须由医生根据患者的个人情况作出是否适当的最终判断。

一、问题陈述

结直肠手术一直存在术后住院时间长、费用高的问题，且手术部位感染率接近20%^1,2。此外，院内围手术期恶心呕吐（perioperative nausea and vomiting，PONV）的发生率高达80%³，再入院率也高达35%⁴。加速康复方案（Enhanced recovery protocols，ERP）是一套适用于择期手术患者的标准化围手术期流程，尽管其内容可能存在较大差异。一般来说，ERP并不适用于非择期手术的病例，但其中的部分内容已确定可适用于急诊患者^5,6。该方案也被称为快速通道方案或加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案，旨在改善患者的预后⁷。其主要内容包括减轻恶心和疼痛、促进肠道功能的早期恢复、降低伤口感染率和缩短住院时间⁸。尽管存在众多围手术期方案，但本临床实践指南将评估支持择期结直肠手术后改善患者预后的具体措施的证据。

已有研究证明，在结直肠手术中实施ERP可以降低并发症发生率、缩短住院时间，且不增加再入院率^9–13 。2011年的一篇Cochrane综述发现，与传统围手术期患者管理相比，ERP与总体并发症发生率降低、住院时间缩短有关¹⁴。后续研究亦表明，ERP可以降低医疗成本、提高患者满意度、降低并发症发生率和死亡率^2,10,15–20。而且，无论患者接受腹腔镜手术还是开放手术，ERP都与预后的改善相关²¹。此外，多项研究也表明ERP在老年患者中是安全有效的^22–30。也有研究指出ERP不应该教条地开展，而是需要基于持续的依从性评估和质量改进^31–34。更高的ERP依从性与并发症减少、住院时间缩短相关^35–38。

经典的ERP包括有许多不同的术前、术中和术后措施，很难确定在同时实施的一组措施中哪些是最有益的。本临床实践指南将评估结直肠手术ERP不同组成部分的相关证据。虽然本临床指南中对造口手术、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）预防、肠道准备和虚弱度进行了讨论，但对这些主题的详细述评超出了本指南的范围，上述主题在其他ASCRS临床实践指南中有深入的讨论^39–42。

二、方法学

美国结直肠外科医师学会和美国胃肠与内镜外科医师学会于2017年发布了促进结直肠术后康复的初版临床实践指南⁴³。本指南基于2017年版指南进行修订。与2017年版指南相比，本指南新增了3项推荐和5项声明，更新了证据水平。所有其他陈述都基于现有的证据进行审查和更新（表1）。

在图书管理员的指导下进行了系统的检索，具体检索策略的细节，包括检索词、纳入标准、排除标准、确定的研究总数，以及每种陈述的证据表详见数字补充材料。简而言之，我们采用各种关键字组合对Cochrane图书馆、EMBASE和MEDLINE数据库进行了从2016年1月1日到2022年5月1日的系统检索，并对前期选定的相关文章和参考文献进行了补充检索。在特定情况下，还对主要文章中嵌入的参考文献进行了定向搜索。优先考虑前瞻性随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）和荟萃分析。共纳入7712篇摘要，排除6962篇后共评估750篇全文。其中，547篇全文被排除，加上2017年指南中引用的212篇文章，共有415篇文章被纳入最终文件（图1）。

图1. 文献纳入流程图

最终的推荐等级遵循推荐、评估、开发和评价（Grading of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）分级系统（表2）⁴⁴。当出现证据基础或治疗指导意见不完全一致时，由委员会主席、副主席和2名指定评审员的一致意见决定结果。从指南的起䓍到最终出版，所有的工作均由ASCRS临床实践指南委员会与SAGES结直肠委员会的成员共同完成。小组委员会制定的推荐由全体ASCRS临床实践指南委员会和SAGES结直肠委员会进行审查。提交的文件在ASCRS和SAGES执委会批准后，由Diseases of the Colon & Rectum杂志和Surgical Endoscopy杂志进行同行评审。通常，ASCRS临床实践指南（包括联合指南）每5年更新一次。本指南的编写没有任何资金资助，作者也声明没有与该材料相关的竞争利益。本指南亦符合研究和评价指南评估（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）清单的要求。

三、 术前干预措施

A. 院前咨询

1. 术前应常规与患者讨论重要的诊疗节点和出院标准。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

关于重要诊疗节点和出院标准的院前咨询是实现ERP的基础^7,45–50。单中心病例系列研究、前瞻性队列研究、系统回顾及随机对照研究均证明ERP包含的针对重要诊疗节点和出院标准的术前教育的优势^2,51–72。此外，遵从ERP的术前患者教育与住院时间缩短和并发症发生率降低相关^31,73–79。尽管存在上述优势，但面对面的术前咨询需要耗费大量资源，这可能会限制其广泛应用，特定的电话咨询可以在节省资源的同时提供充分的咨询^78,79。

2. 拟行回肠造口的患者应接受造口教育和如何避免脱水的咨询。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

造口是结直肠手术后住院时间延长的独立危险因素^50,80–83。一些单中心和多中心研究及一项系统综述表明，结构化的患者造口教育可以显著提高患者的生活质量，促进社会心理适应，同时减少住院时间和住院费用^84–94。

造口教育可以减少再入院率^80,95–97。由于脱水是造口术后再入院最常见的原因^98,99，避免脱水的患者教育是ERP的一个重要组成部分^98,99。在一项对42名患者和168名历史对照的前瞻性研究中，实施回肠造口临床路径、患者直接参与造口管理、出院时提供造口流量的测量用品、设置随访护士服务，脱水导致的再入院率从15.5%降低到0%（P=0.02）⁴。其他研究也指出，当ERP中关注造口教育时，脱水再入院率也有类似的降低^100–102。Gonella等在一项入组296名患者的回顾性研究中表明，采用ERP方案后，出院30天内因脱水而导致的再入院率从9%下降到3.9%¹⁰¹。

B. 院前营养支持和肠道准备

3. 可清流饮食至全麻前2小时。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

根据多项随机对照试验的数据，麻醉诱导前2小时进清流饮食是安全的，可以提高患者的幸福感^103–111。上述随机对照试验也指出，与手术前4小时摄入清流质相比，术前2~4小时摄入清流质手术时胃液量更小、胃液pH值更高。目前美国麻醉学会和欧洲麻醉学会的实践指南均支持这一推荐^111–113。

4. 应鼓励非糖尿病患者在手术前摄入碳水化合物。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。

鼓励饮用富含碳水化合物的饮料，以减轻手术和饥饿引起的胰岛素抵抗^114–116。其重点不是避免糖原消耗，而是将患者从禁食状态转变为进食状态，以减轻胰岛素抵抗。2014年的一项Cochrane综述包括27个跨国研究，纳入1 976名接受择期手术的患者，其结论是与安慰剂或禁食相比，碳水化合物的摄入可缩短住院时间0.3天（95%CI：0.0~0.56），但在围手术期并发症方面没有差异¹¹⁴。值得注意的是，这些研究中使用的大多数饮料都含有复合碳水化合物（如麦芽糊精），而不是果汁或运动饮料中的单糖（如果糖）或双糖（如蔗糖）。另一项纳入1 685名患者包括21项随机研究的荟萃分析显示，在住院时间上没有总体差异。然而，在接受腹部大手术的亚组中，有碳水化合物负荷的住院时间较短（平均差异-1.08天，95%置信区间[-1.87，-0.29]，P=0.007）¹¹⁷。另一项荟萃分析包括43项随机对照试验，纳入3 110例择期手术患者，结果发现与禁食（-1.7天[-3.2，-0.1]）或安慰剂/水（-1.4天[-2.7，-0.1]，P<0.05）相比，高剂量碳水化合物负荷（≥45 g）与住院时间缩短有关，但在并发症发生率或其他次要终点方面无明显差异¹¹⁸。这一推荐适用于非糖尿病患者，因为糖尿病患者不包括在试验中。

5. 推荐营养不良的患者在择期结直肠手术前进行口服营养补充。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。

在拟行择期胃肠手术的营养不良患者中，以蛋白质摄入量1.2~1.5 g/kg/天为目标并持续1~2周的口服营养补充与术后并发症减少有关，并得到了一些国家和国际指南的认可^119–122。与此同时，含有免疫调节营养素如精氨酸、鱼油（ω-3脂肪酸）、核苷酸和谷氨酰胺的免疫营养补充剂与标准高蛋白口服营养补充剂的功效仍存在争议。荟萃分析表明，术前免疫营养与手术和感染性并发症减少以及住院时间的缩短相关^123,124。然而，其他研究报告了相互矛盾的结果，这取决于患者是否营养不良、厂家赞助程度（厂家赞助的试验报告了更多阳性的结果）和与之比较的对照类型（标准等氮、等热量非强化营养补充剂与无任何补充的正常饮食）^123–126。

6. 常规推荐择期结直肠手术前进行机械性肠道准备联合术前口服抗生素。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

2011年的一项随机对照试验Cochrane综述显示，在结肠手术中，单纯机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）无助于减少吻合口漏或并发症¹²⁷。与此同时，一项包含7项随机对照试验1 769名患者的荟萃分析显示，与单独MBP相比，MBP联合口服抗生素可以降低总的手术部位感染率（7.2% vs 16.0%，P<0.001）和切口感染率（4.6% vs 12.1%，P<0.001），而择期结直肠手术后的器官/间隙感染率则没有差异¹²⁸。上述试验结果与基于人口水平的数据是一致的。在对美国国家数据库的回顾性分析中显示，左半结肠切除术采用MBP加口服抗生素与总体并发症发生率、浅表手术部位感染、吻合口漏和腹腔内感染的降低相关¹²⁹。在不同人群中进行的类似回顾性研究也显示，MBP联合口服抗生素可减少手术部位感染（退伍军人管理局数据库¹³⁰以及波兰医院数据库¹³¹）。密歇根外科质量合作数据库显示，与未接受肠道准备的患者相比，接受MBP联合口服抗生素的患者手术部位感染和术后艰难梭状芽胞杆菌结肠炎的发生率下降¹³²。上述数据也支持2019年ASCRS《肠道准备临床实践指南》对择期结肠手术肠道准备采用机械性肠准备联合术前口服抗生素的推荐⁴⁰。

C. 入院前优化

7. 对于患有多种合并症或严重功能失调的患者，可考虑在结直肠择期手术前进行多模式预康复。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。

预康复定义为患者术前状态的改善，是改善术后结局的可能策略之一^133-135。最近的几项随机对照研究^136-143和系统综述表明，在结直肠或腹部大手术之前，预康复可以改善机体功能^135,144-148。然而，更好的机体功能是否能改善术后结局仍存在争议^{135-139,147,149}。一项包括35项研究纳入3 402例接受腹部大手术患者的荟萃分析发现，接受预康复治疗的患者总体并发症（P=0.005）、肺部并发症（P<0.001）和心脏并发症（P=0.044）的发生率显著降低¹⁵⁰。另一项包括8项试验纳入442例接受肝脏、结肠、胃食管大手术和普通腹部手术患者的荟萃分析表明，与对照组相比，预康复组的术后肺部并发症和总体并发症发生率显著下降，但住院时间无差异¹⁵¹。虽然许多研究效能不足，现有数据有限，但基线机体功能较差接受开放手术的患者可能会从预康复中获益最大^{137-139,141,142,152}。

D. 入院前医嘱

8. 应在加速康复路径中使用标准化医嘱。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。

加速康复方案是综合性、涉及多个方面，非常复杂，需要利益相关者（包括护理团队、麻醉医生、社会工作者和外科医生）的多学科协作。对ERP方案的依从性的增加与围手术期结局的改善相关^153–156。专用医嘱套可以使医疗服务标准化，也是改善ERP方案依从性的关键^2,13,157,158。医嘱套的使用也被证明可以有效降低手术部位感染的风险^157,159,160。

四、围手术期的干预措施

A. 手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）

9. 应采用医疗组套来减少手术部位感染。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

各种SSI预防组套可以减少结直肠手术中的手术部位感染。虽然SSI组套之间有许多共同点，但其内容缺乏标准化，而且很少专门评估每一项措施的影响^161–167。组套内的术前措施包括氯己定淋浴、口服抗生素联合机械肠道准备、术前1小时内静脉滴注抗生素，以及用氯己定/酒精进行标准化手术野准备¹⁶⁸。SSI预防组套内常见的术中措施包括使用切口保护套、筋膜闭合前更换手术衣和手套、专用的切口缝合器械盘、抗菌缝合线、限制手术室人员流动、维持血糖和体温水平正常^169–171。

一项纳入17 557例患者的荟萃分析显示，SSI预防组套可以使总体SSI率降低40%，浅表感染率降低44%，深部/器官间隙感染率降低34%。该研究同时指出无菌切口缝合器械盘的使用、口服抗生素联合机械肠道准备以及筋膜闭合前的手套更换是最重要的预防措施¹⁷⁰。另一项纳入20 701例患者的荟萃分析发现，尽管SSI预防组套措施和依从性之间存在显著的异质性（19%~90%），但与无组套相比，采用组套的SSI的OR值为0.56¹⁷¹。不断重复的证据表明，SSI预防组套中特定措施的依从性越高，SSI发生率越低^159,160。

B. 镇痛

10. 麻醉诱导前应实施多模式、限制阿片类药物的疼痛管理方案。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

多项研究表明，结直肠手术后尽量减少阿片类药物的使用与肠道功能更早恢复、住院时间缩短相关^2,31,172。限制阿片类药物使用的最简单方法之一是定时，而不是按需，给予替代的非麻醉药，如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）^173-178。在此情景下，术后应用NSAID的安全性一直受到关注。然而，2007年的一项Cochrane综述得出结论，NSAID在术后早期仅导致轻度的短暂性肾功能下降，因此不应限制术前肾功能正常的成年人使用¹⁷⁹。此外，实验性和观察性的临床研究显示NSAID可能增加吻合口漏的风险^180-183，而后续研究显示这种对吻合口漏的潜在影响似乎限于特定的分子结构和类别¹⁸⁴：双氯芬酸引起吻合口漏的风险最高。一项纳入856例接受结直肠择期手术患者的回顾性队列研究中发现，使用双氯芬酸的患者吻合口漏发生率为11.8%，而未使用者为6.0%（P=0.01），但其他NSAID的使用并没有发现吻合口漏发生率的不同¹⁸⁵。此外，两项荟萃分析表明，使用NSAID患者的总体吻合口漏风险增加，但使用选择性NSAID（如环氧合酶2抑制剂）患者的吻合口漏风险没有增加^180,181。在上述研究中，非选择性NSAID双氯芬酸增加吻合口漏发生率（OR=2.79，95%CI：1.96~3.96，P<0.001；合并OR=2.02，95%CI：1.62~2.50，P<0.01），而酮咯酸和选择性NSAID与吻合口漏的发生无关。此外，欧洲的一项大型多中心队列研究表明，非选择性NSAID与吻合口漏发生率没有相关性¹⁷⁴。

加巴喷丁类药物、氯胺酮、利多卡因、镁和α-2激动剂也可用于围手术期加强镇痛，减少阿片类药物用量和术后痛觉过敏。加巴喷丁类药物的应用仍存在一定争议，因为两项大型数据库研究显示，结直肠或骨科手术后使用加巴喷丁类药物会增加术后肺部并发症，且术后阿片类药物使用并没有减少^186,187。一项评估围手术期加巴喷丁类药物应用的荟萃分析指出，加巴喷丁类药物在临床上没有显著的镇痛作用，不应常规推荐使用¹⁸⁸。同时，在围手术期，输注低剂量氯胺酮对慢性疼痛患者有显著镇痛效果^189,190。然而，精神类药物的副作用、头晕和镇静效果可能会影响患者的快速康复，尤其是老年患者¹⁹¹。另外，镁可以作为一种有用的辅助性药物，无论是作为静注还是静滴，均可以减少术后阿片类药物用量¹⁹²。

神经阻滞和切口浸润麻醉对于接受开放及腹腔镜结直肠手术的患者均有较好疗效，可以减少阿片类药物用量^190,193。神经阻滞有越来越多的选择，包括但不限于腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）、腰方肌、竖脊肌和腹直肌鞘阻滞。两项TAP神经阻滞的荟萃分析表明，与腹腔镜结直肠手术中全身使用阿片类药物相比，其住院时间明显缩短^193,194。最近的一项系统回顾和荟萃分析表明，腹腔镜引导的TAP神经阻滞对于微创手术中的疼痛管理是安全有效的，在早期疼痛控制和减少术后阿片类药物用量方面似乎与超声引导下的TAP神经阻滞具有同等效果¹⁹⁵。关于长效局部麻醉剂（如布比卡因脂质体）在减少术后阿片类药物消耗方面的数据仍存在争议^196-199。

另一种围手术期镇痛方式是脊髓镇痛即鞘内吗啡注射。研究和荟萃分析表明，在腹腔镜手术中，鞘内吗啡注射比静脉注射阿片类药物更加有效，并且疼痛评分较低^2,200-202。与此相关的延迟性呼吸抑制的担忧尚未得到证实，而且其术后监测指南已经发布²⁰³。

11. 不推荐在腹腔镜结直肠手术中常规使用胸段硬膜外镇痛，但如果有专门的术后急性疼痛团队，可用于结直肠开放手术。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

与患者自控镇痛或单纯肠外阿片类药物应用相比，胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA，胸6~胸12）对结直肠开放手术患者的疼痛控制和阿片类药物用量限制有效^204,205。然而，在腹腔镜手术中，硬膜外镇痛没有达到多模式镇痛和腹壁神经阻滞的镇痛效果。此外，有证据表明，TEA提供的镇痛获益并不能转化为腹腔镜或开放结直肠手术患者的加快康复^206,207。事实上，TEA可能会延迟腹腔镜手术后的出院时间²⁰⁸，因为低血压和尿路感染的发生率较高，需要额外的术后护理^207-210。

C. 围手术期恶心呕吐

12. 预防性、多模式的止吐方案能减少围手术期恶心呕吐。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

现有的经过验证的多个评分系统，可以识别PONV风险较高的患者^211-216。发生PONV的危险因素包括女性、PONV和/或晕动病病史、非吸烟状态、低龄、腹腔镜手术、使用挥发性麻醉药物、手术时间延长和使用阿片类镇痛药。降低PONV风险的策略包括使用区域麻醉或基于丙泊酚的全静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA），避免使用挥发性麻醉剂，以及通过使用多模式镇痛将围手术期阿片类药物降至最低^207,217-220。尽管与挥发性麻醉剂相比，TIVA可使PONV降低，且患者满意度提高，但其高昂的成本阻碍了其广泛应用^221,222。

2020年更新的一项指南支持对所有接受麻醉的患者进行术前风险评估，并推荐随后采用个体化多模式方案来预防和治疗PONV²²⁰。在随机和非随机试验中，风险评估并推荐具体的止吐措施可显著降低PONV发生率^223-226。鉴于止吐药的成本低且风险极小，推荐对所有患者（无论风险如何）采用宽松的多模式止吐方案^227,228。

包含多模式PONV预防的ERP可降低结直肠手术的PONV和再入院率^229-231。多项前瞻性和观察性研究表明，使用两种或多种止吐药预防PONV的联合治疗优于单一药物^232-269。对所有可用的预防药物的描述超出了本CPG的范围，但对于PONV高风险患者，经过随机对照研究的常见干预措施是地塞米松联合昂丹司琼（或其他5-羟色胺3拮抗剂）^225-270。一项包括9项随机对照试验纳入1 089例患者的荟萃分析表明，地塞米松联合其他止吐药较单一止吐药预防PONV的效果更好，并减少了补救治疗的需要²⁷¹。此外，几项荟萃分析也发现，地塞米松不会增加术后感染，也并不会导致血糖的显著升高^272,273。

D. 液体管理

13. 应个体化补液，既要避免过度输液导致容量超负荷，也要避免不适当的液体限制导致低血容量。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A级。

静脉液体超负荷和低血容量均严重损害器官功能、增加术后并发症发生率、延长住院时间^274,275。通常应避免使用诸如宽松的、限制性或补充性等限定词的术中输液方案，因为使用这些限定词的不同研究之间输液量的变异情况²⁷⁶。然而，最近在加速康复方案的文献中，“限制性液体管理”一词日益风行，并且限制性液体管理中推荐的补液量逐渐减少。此外引入了“零平衡”液体管理概念来描述一种限制性液体方案，旨在避免术后体液潴留（体现为体重增加）²⁷⁷。然而，尽管零平衡方案可能改善术后胃肠道功能，但它与轻度增加的急性肾损伤风险相关：一项涵盖3 000名接受腹部大手术患者的RCT研究中，限制性液体管理方案发生急性肾损伤的比例为8.6%；非限制性液体管理方案发生率为5.0%²⁷⁸。

基于以上考量，液体管理的总体目标一般应该是在手术结束时液体正平衡0~1 L。这足以避免低血容量和急性肾损伤的出现，同时防止术后体重显著增加（>2.5 kg/d），后者与并发症发生率增加和住院时间延长有关²⁷⁹。

14. 结直肠手术患者的液体维持和扩容应使用限制氯离子浓度的平衡晶体液。常规使用胶体溶液进行扩容不能使患者获益。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

在健康志愿者中进行的研究和来自小型RCT的荟萃分析结果表明，为了降低高氯血症代谢性酸中毒的风险，应优先选择限制氯离子浓度的平衡盐液^280,281。大型倾向性匹配分析的观察性研究报告了使用生理盐水与外科手术患者肾功能不全发生率、术后并发症发生率和死亡率增加之间的关系^282,283。一项由15 000名危重成年患者组成的大型随机组群试验也显示了类似的结果，由于使用了平衡盐液，死亡率和肾功能不全的发生率较低²⁸⁴。基于此次试验的证据，目前的推荐等级由2017年的1C升级为1B。

无论在腹部手术中还是术后重症监护过程中，都没有证据表明使用胶体液扩容比晶体液有好处^285-289。但另一方面，在个别病例中尤其是在失血或需要快速液体复苏的情况下，使用胶体溶液可能会有一些益处^290,291。与晶体液相比，通过使用更少量的胶体液就能更快地恢复循环容量（传统认为这种扩容效果所需液体体积比为1:1.5，但实际上差异没有如此显著）²⁹²。鉴于并没有证据显示出使用胶体溶液的益处，而且胶体的成本要高得多，因此不应鼓励常规使用。

15. 应避免术中低血压，即使是短时间的平均动脉压（MAP）＜65 mmHg也与不良结局有关，特别是心肌损伤和急性肾损伤。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

在最近一项对4 282例非心脏手术患者的回顾性分析中，将术中低血压定义为平均动脉压＜65 mmHg，其中有71%的患者出现这种情况²⁹³。这些低血压事件中约三分之一发生在外科手术开始之前。越来越多大型回顾性数据库的研究表明，即使低血压持续时间很短，也与心肌损伤和急性肾损伤相关^293-295，且损伤的严重程度与低血压持续时间和程度均有相关性^294,296。一项大型前瞻性干预性研究显示，与标准的血压管理策略相比（n=245），个体化的血压管理策略（n=147）出现的并发症显著减少（51% vs 38%，P=0.02）²⁹⁷。在这项研究中，干预组患者的体液状态得到了优化，使用血管收缩剂将收缩压波动维持在静息血压的10%以内。在硬膜外阻滞患者中，因为椎管内阻滞后总血容量不变，晶体液或胶体液预输注通常不能防止椎管内阻滞引起的低血压²⁹⁸；在这种情况下，使用低剂量的血管升压药而不是静脉补液更能够使得血容量正常的低血压患者恢复结肠血流灌注²⁹⁹。

16. 对于高危患者和预期会有显著出血的结直肠手术患者，建议使用目标导向的血流动力学疗法。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

低血容量的客观指标，如心输出量、每搏输出量、氧输送量、氧摄取率、混合静脉的血氧饱和度和补液反应的动态指标（例如，脉压变化或每搏输出量变化）可以帮助医生决定是否通过静脉输液进行复苏。多项基于RCT的荟萃分析显示，目标导向的补液疗法（goal-directed fluid therapy，GDFT）可降低术后并发症的发生率和住院时间，尤其是在接受大手术的高危患者中^300-302。高危患者被定义为有严重心肺疾病史（例如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺病、中风）、长时间的择期手术（>8小时）、年龄＞70岁且生理储备有限、呼吸衰竭和主动脉血管疾病。然而，必须了解的是在围手术期和外科手术护理方面的进步似乎抵消了已经被证明的GDFT的益处，特别是在中低风险患者中³⁰³。最大的多中心RCT研究了这些问题，其涵盖734名接受腹部大手术的高风险患者（45%接受结直肠手术并且大多数在ERP的背景下），结果显示了在遵循GDFT治疗的患者的并发症发生率和死亡率有所下降，尽管这一差异没有统计学意义（RR=0.84，95%CI：0.71~1.01，P=0.07）³⁰⁴。

最近研究集中在目标导向的血流动力学疗法（goal-directed hemodynamic therapy），而不是GDFT，并且这些研究显示即使在中低风险患者应用也能改善预后³⁰⁵。这些治疗策略首先通过液体扩容来优化每搏量；其次，如果持续存在低血压，则加用血管升压药以维持MBP＞65 mmHg。该疗法提供的诸多证据表明，围手术期低血压对病人有害，应予以避免^294,296,297。

17. 若无术中并发症或血流动力学不稳定，应常规在术后早期停用静脉输液。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

一些小型的、存在异质性的随机对照试验支持在术后早期停止静脉输液^279,306,307。传统的外科实践推荐在术后维持0.5ml/kg/h的最低尿量目标。然而，在一项针对40例接受多种择期结直肠切除术的低风险患者的小型前瞻性研究中，通过静脉输液将受试者在围手术期的最低尿量目标随机分为0.2 ml/kg/h或0.5 ml/kg/h³⁰⁸。在这项研究中，患者术后的血清肌酐或其他急性肾小管损伤标志物没有差异。另一项对既往未应用利尿剂的患者使用利尿剂以达到正常血容量的RCT研究发现，对使用ERP的择期结直肠手术患者应用利尿剂不改变术后住院时间和并发症发生率³⁰⁹。

E. 手术方法

18. 在医生具有微创手术专业技能及患者病情允许时，应采用微创手术方法。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

来自许多RCT和大型数据库研究的高质量证据都支持腹腔镜在结直肠手术中的应用。两项独立的关于结肠癌患者的多中心RCT--来自澳大利亚的ALCCaS试验和来自荷兰的COLOR试验，显示了腹腔镜手术在短期预后方面优于开腹手术（例如肠功能恢复、术中出血量、术后疼痛、住院时间）^310,311。几项其他RCT研究也报告了腹腔镜与开腹结肠切除术相比，在围手术期并发症发病率，包括总并发症发生率、伤口并发症发生率和非手术并发症上的改善^312,315。其他的RCT显示，接受腹腔镜手术的患者肺部恢复时间减少、止痛药品使用减少、短期生活质量提高^316-318。这些结果与来自国家手术质量改进项目和国家住院样本的大型数据库的研究结果一致，都支持腹腔镜的使用^319,322。高质量的Cochrane系统回顾评估了短期和长期的结果，并支持在结直肠手术中使用腹腔镜^323-325。

在过去的十年中，手术机器人系统在结直肠手术中的应用呈指数级增长³²⁶，多项研究证明了机器人结直肠手术的可行性和安全性^326-330。然而，机器人手术相对于标准腹腔镜手术在短期和长期手术结果方面的益处尚未完全阐明。基于RCT的荟萃分析显示机器人手术的中转开腹率较低^326,328-330；然而，与腹腔镜手术相比，机器人手术的手术时长和费用始终较高，而两种手术方式的并发症发生率相似^327,329。值得注意的是，这些荟萃分析和系统评价中纳入的许多研究都是基于中等或较低质量的方法学。

将微创手术与ERP结合起来与最佳的预后有关，正如4臂LAFA试验所显示的那样，该试验对427例患者随机采用ERP对比传统临床路径，以及开腹对比腹腔镜手术。在这项研究中，采用ERP并接受腹腔镜手术的患者与接受传统临床路径的腹腔镜手术患者或开腹手术患者相比，住院时间最短和并发症最少³³¹。因此，在适当的情况下，推荐对ERP患者进行微创手术，使术后恢复最优化。

19. 结直肠手术应避免常规使用鼻胃管和腹腔引流管。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

评估择期结直肠手术的小型RCT未能证明常规使用鼻胃管进行胃肠减压对恶心、呕吐、肠道功能恢复时间或住院时间的影响^332-334。另外，常规使用鼻胃管减压使患者能耐受经口进食的时间平均延迟两天，并且与此相关的并发症特别是咽喉炎的发生风险显著增加 ^332,335,336。

同样，在结直肠手术中常规使用腹腔引流管也没有获益。与不放置引流管的患者相比，RCT显示放置引流管的患者在死亡率、吻合口漏或术后并发症发生率的综合方面没有显著的差异性^51,337-339。结直肠吻合术（特别是低位盆腔吻合）的大量研究结果已经证实放置引流管未获益^{337,338,340-345}。同时，一项来自美国直肠癌联合会（US Rectal Cancer Consortium）数据的综述发现，放置引流管与更高的吻合口漏发生率之间存在无统计学意义的相关，但有引流和无引流患者发生吻合口漏后的干预率没有差异³⁴⁶。值得注意的是，这是一个回顾性的综述并且引流管的使用由外科医生自行决定；高风险患者引流管的使用可能替代了因其他因素而出现漏的原因。与这些研究相反，一项对荷兰TME试验的回顾性分析表明，有转流性造口的患者应用腹腔引流可能与吻合口失败后手术干预率较低有关³⁴⁷。

五、术后干预

A. 患者下床活动

20. 患者进行早期和逐步增加的下床活动与较短的住院时间有关。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

长时间制动的并发症包括骨骼肌丢失和虚弱、肺不张、胰岛素抵抗、血栓栓塞性疾病和活动耐量下降^348,349。据估计，卧床情况下肌肉质量每天减少1.5%~2%³⁵⁰。然而，与卧床相关的并发症作用可以通过体力活动来减少或避免。结直肠外科中不同的ERP方案中对早期活动的定义差异很大，从手术后24小时内的任何活动到术后第2天每天活动8小时^31,351。不同中心的患者对ERP的活动目标的依从性有很大的差异，但早期下床活动与结直肠术后更快的康复和更少的并发症相关^35,352-354。在一项涵盖100名患者的前瞻性队列研究中，接受腹部大手术或胸部手术后的第一天步数更多的患者住院时间可能更短³⁵⁵。

关于专门加强患者活动的干预措施对术后并发症的影响的资料有限。一项随机试验比较了在ERP的观念下进行结直肠手术后第0至3天的监督运动（n=49）和常规护理（n=50）之间的关系³⁵⁶。在这项研究中，干预组的步数较高，但两组在功能恢复、住院时间、并发症或胃肠功能恢复方面没有差异。本试验的亚组分析也未发现两组在肺功能或术后肺部并发症方面的任何差异³⁵⁷。这些数据表明，在目前确立的结直肠ERP策略中，花费额外资源去增加运动与改善预后无关。此外重要的是，没有研究报告早期下床活动对患者有害，即使接受腹会阴切除术和会阴重建的患者也是如此³⁵⁸。

B. 预防麻痹性肠梗阻

21. 患者应于择期结直肠手术后24小时内开始普通饮食。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

一项2019年Cochrane系统回顾和荟萃分析评估了17项比较下消化道手术后早期进食（即手术24小时内）与更晚进食的RCT³⁵⁹。在这项系统回顾中，早期进食与住院时间减少两天有关（加权均数差1.95，95%CI：0.91~2.99）。然而，在纳入的试验中，围手术期管理策略差异很大，其对照组的平均住院时间从6天到24天不等。此外，吻合口漏、伤口感染、肺炎和死亡等并发症的发生风险不受早期进食的影响。甚至恶心和呕吐的症状在早期进食组中也没有明显的增加。早期肠内营养与更快的胃肠功能恢复、更短的排气及首次排便时间有关³⁶⁰。虽然试验间存在差异，但总体证据支持早期进食能够获益。

22. 结直肠手术后的假饲（即每天咀嚼口香糖3~4次，每次≥10分钟）是安全的，这能小幅改善胃肠道功能，并可能与减少住院时间有关。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

类似于咀嚼口香糖的假饲，被认为是通过增加唾液生成和刺激胆碱能迷走神经以增加肠道蠕动来加快胃肠功能的恢复³⁶¹。18项RCT评估了结直肠手术后的咀嚼口香糖的作用³⁶²。这些试验中的大多数使用无糖口香糖，每天咀嚼3次，每次至少5-10分钟。然而，这些试验大多不是在ERP背景下进行的，质量较低并且存在较高的偏倚风险。一项纳入所有18项随机试验的荟萃分析报告了咀嚼口香糖与较短的首次排气时间（加权均数差（weighted mean difference，WMD）-8.81小时，95%CI：-13.45~-4.17）、较短的首次排便时间（WMD -16.43小时，95%CI：-22.68~-10.19）、住院时间的减少（WMD -0.89天，95%CI：-1.72~-0.07）有关³⁶²。“术后麻痹性肠梗阻”的集合分析结果在咀嚼口香糖组中也较低（RR=0.41，95%CI：0.23~0.73）。其他包括并发症、再入院和再手术等结局在两组之间也没有显著差异。腹腔镜和开放手术的亚组分析保持着这些显著的相关性。然而对于在ERP背景下进行的试验的亚组分析报告显示，咀嚼口香糖不再与排气时间和住院时间显著减少有关。

在另一项仅涵盖10项被认为“高质量”随机试验的系统回顾和荟萃分析中³⁶³，咀嚼口香糖与较低的术后麻痹性肠梗阻发生率（RR=0.55，95%CI：0.39~0.79）和更快的排气（WMD -0.31天，95%CI：-0.36~-0.26）及排便（WMD -0.7天，95%CI：-0.60~-0.34）时间有关，但住院时间无差异。然而，这项荟萃分析所涵盖的试验存在许多相同的局限性，这些局限性和异质性与以往研究中存在的多变的围手术期管理策略有关。尽管如此，大多的文献表明，咀嚼口香糖可能对胃肠道恢复只有较小的影响，对住院时间没有明显的影响，但安全而不昂贵。

甚至有一些数据支持使用咖啡促进结直肠手术后胃肠功能恢复^364-366。咖啡因和咖啡或许会刺激下消化道并可能减少术后麻痹性肠梗阻的发生。一项来自的7项随机试验、共涵盖了606例患者的荟萃分析报告了饮用咖啡减少首次排便时间和经口进食的耐受性，但没有减少排气时间、总体并发症发生率和住院时间³⁶⁷。

23. 推荐将阿维莫泮用于结直肠开放手术后的加速康复。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

阿维莫泮是一种口服外周μ型阿片受体拮抗剂，可减少阿片类药物对术后胃肠功能的影响，于2008年首次获得美国食品药品监督局的批准。对截至2020年5月发表的所有相关研究进行系统评价，发现31项研究探讨了阿维莫泮在结直肠手术中对胃肠功能的影响，其中23项研究显示其有积极影响，8项研究报告无影响³⁶⁸。在6项随机试验中，4项显示有影响，2项未显示与药物有关的影响。

支持在结直肠手术中使用阿维莫泮的大多数可用数据仅限于开放手术。几项RCT和事后集合分析报告了在接受开放手术的患者中，6 mg和12 mg剂量的阿维莫泮组与安慰剂组相比胃肠功能恢复时间加快，并且12 mg阿维莫泮组与安慰剂组相比住院时间明显缩短^369-378。一个关于9项研究的Cochrane回顾证实，阿维莫泮在逆转阿片类药物引起的胃肠道蠕动减慢和便秘等方面优于安慰剂，并且阿维莫泮在减少术后肠梗阻方面是安全有效的，但这些研究仅限于没有ERP的开放手术患者³⁷⁹。

目前尚未有评价阿维莫泮用于腹腔镜术后的随机试验^380-382。大多数非随机研究显示阿维莫泮对腹腔镜切除术只有轻微获益，尽管是在传统临床路径中^383-385。鉴于现有证据的质量较低，在实施ERP的情况下，可能难以证明在腹腔镜手术中使用阿维莫潘的成本合理性。

C. 导尿管

24. 无论是否使用胸段硬膜外阻滞，尿管通常都应在择期结肠或直肠上段切除术后24小时内拔除。推荐等级：基于中等质量的证据的强推荐，1B。

导尿常用于腹部和盆腔的结直肠手术，用于术中膀胱减压和监测尿量。评估是否能拔除导尿管应考虑术后尿潴留需要再次留置导尿管的风险，以及与长期使用导尿管相关的尿路感染（urinary tract infection，UTI）的风险。术后尿潴留与功能恢复减慢（例如活动减少、术后疼痛增加）以及住院时间延长有关³⁸⁶。UTI也与并发症发生率增加、住院时间延长和死亡率增加有关³⁸⁷。然而，较长的尿管使用时间与较高的UTI发生率相关，在术后尿潴留患者中使用间歇性导尿（即单次导尿）与UTI的风险增加无关^388,389。

总的来说，证据表明在手术后24小时内早期拔除尿管是安全的。在一项包含2 927例手术患者（1 827例接受结肠手术）的大型多中心研究中，早期拔除导尿管与晚期拔除相比具有更高的再次置管率（4.9% vs 1.9%，P＜0.001），但UTI的发生率更低（0.8% vs 4.1%，P=0.003）。这项研究中早期拔除导尿管组的住院时间也缩短了1天，其他研究也报告了类似的结果^390,391。有越来越多的数据表明，尿管可以更早地拔出（例如手术后6小时内）或完全避免留置^392-394。

在采用胸段硬膜外镇痛的情况下，随机对照试验对比了早期拔除导尿管与在硬膜外阻滞停止时拔除，发现早期拔除导尿管后UTI率较低，并且再次置管率无差异性^395,396。一项纳入215例接受胸段硬膜外麻醉的腹部或胸部手术患者的RCT中，将患者随机分为术后第1天早期拔除尿管或待硬膜外麻醉撤除后拔除导尿管，这两组患者的再次置管率相似，但早期拔除导尿管组UTI的发生率更低（2% vs 24%，P=0.004）³⁹⁶。

25. 尿管一般应在中低位直肠切除术后24~48小时内拔除。推荐等级：基于中等质量的证据的强推荐，1B。

直肠切除术中牵拉膀胱并近距离解剖侧方的盆神经可能增加术后尿潴留的风险。有4项随机对照试验特地比较了直肠切除术后早期和晚期导管拔除的结局^397-400。对这4项研究的荟萃分析检验了早期拔除（术后第2天前）与晚期拔除（术后第2天及以后）导尿管的非劣效性，得出的数据不足以达到直肠切除术后早期拔除尿管在术后尿潴留的发展方面非劣效性的结论⁴⁰¹。但这项荟萃分析结果显示，早期拔除导尿管可降低UTI的发生风险（9.7% vs 21.1%；绝对风险差异-11%，95%CI：-17~-4）。另一项系统回顾和荟萃分析比较了术后第一天拔除尿管与术后第3天或术后第5天拔除尿管，发现越早拔除尿管UTI发生率越低⁴⁰²。可能存在一些未纳入临床试验亚组的患者，如盆腔廓清术患者或困难的手工结肠肛管吻合的患者，这些患者的管理取决于外科医生对平衡尿路感染和尿潴留风险的最佳临床判断。

E. 出院标准

26. 对部分选择性的患者可以在肠道功能恢复前就予以出院。推荐等级：基于中等质量的证据的弱推荐，2B。

传统的结直肠术后出院标准包括排便功能恢复并耐受经口饮食，口服止痛可充分控制疼痛，可下床活动，以及没有并发症⁴⁰³。许多患者在术后第一天或第二天就达到了这些标准^57,58,62。然而，越来越多报告讨论了手术当日出院，涉及在患者肠道功能恢复前出院的可行性。

10年前已有学者首次提出“日间”或“门诊”结肠切除术的概念，最早是在小型病例系列中报道的^62,404,405。在这些早期报道中，接受结直肠切除术的低风险患者在24小时的观察期后成功出院回家，没有出现严重并发症^57,62。一项针对接受微创结直肠癌切除术患者的RCT将30名患者随机化，在不考虑肠道功能前提下术后第1天出院并在术后第2天开始采取远程医疗随访，对比在肠道功能恢复后出院的标准术后护理（RecoverMI试验）⁴⁰⁶。在这项研究中，研究组的中位住院时间为28.3小时，对照组的中位住院时间为51.5小时，两组间的不良事件和通过EQ-5D-5L量表评估的生活质量无差异性。排除标准为病人自述既往有严重的术后恶心呕吐病史。其他排除标准包括：在手术后30天内测得的血肌酐超过1.5 ng/ml的患者，有充血性心力衰竭病史（定义为射血分数小于或等于40%，或大于40%但伴有全身性心力衰竭征象）的患者。最后，需要中转为开放手术或在研究完成时需要行造口术的患者也被从研究中剔除，而不是随机分组。

其他回顾性队列研究报告了结直肠手术后当天出院与较低的再入院率有关^128,407。其中最大的回顾性队列研究纳入了157例接受腹腔镜右半结肠、横结肠、全结肠或左半结肠切除术的连续病例（左半结肠切除术占绝大多数）⁴⁰⁷。在这项研究中，93%的患者可以在手术当天出院，与之相关的再入院率为6%⁴⁰⁸。这些研究表明，在选择性患者中，在ERP内当天出院是可行的，其并发症发生率在可接受范围内⁴⁰⁸。这些举措的成功取决于患者在家中得到足够的支持、密切的门诊监护以及在术后复苏室能否耐受口服清流¹²⁸。这是一个证据有限但不断发展的领域。随着更多证据的获得，相关推荐可能会改变。

致谢

We thank Elaine Attridge, MLS, Quality and Performance Improvement Librarian in the Claude Moore Health Sciences Library at the University of Virginia for her invaluable expertise and guidance.

参考文献