病例清华长庚进修记-第二十四回 天下无疾

2022年冬天让人印象深刻，医护群体尤其有切身体会，好在这波算是扛过去了。百感交集之余，真心希望是天下再无“疫”。可能这只是美好愿望，但保不齐能实现。记得大学时看的电影《天下无贼》，彼时社会上偷钱包、手机、自行车的非常常见，而如今普遍实现智能手机网上支付后，贼虽然还有，但是确实比以前少多了。年底盘点这一年的诊疗病例，好几个肿瘤患者的综合治疗实现逆转，特别时胆囊癌这个冠以“癌王“称号的也被实现大逆转，身外外科医生，感觉未来或许能实现“天下无瘤“。

病例一：请翻阅第十三回，胆囊癌伴肝门侵犯，综合降期后行手术治疗，病理提示完全坏死。篇幅所限，此处不再赘述。

病例二：男性患者，65岁，因上腹胀痛伴梗阻性黄疸，于2022年4月29日当地医院行腹腔镜胆囊造瘘术，术中未取病理。忍不住吐槽：患者术前伴有肿瘤标志物升高，影像已经提示胆囊占位侵及肝脏，居然还按照胆囊结石胆囊炎行腹腔镜胆囊切除，错误！进去发现腔镜下无法完成手术，病理都不取，错上加错！梗黄是肿瘤压迫，或者侵犯胆管造成的，行胆囊造瘘根本于是无补，三重错误！实属不该！术后梗黄丝毫没缓解，反而逐步加重。入院后影像检查如下，肝总动脉和门脉周围都有肿大淋巴结，不排除已被肿瘤浸润可能，同时胆红素超过200，确实无法行根治性手术。于是定下了先减黄，后降期，再行根治性手术的三步走治疗策略。

第一步减黄：穿刺左侧肝管，以便将来根治性手术行右肝切除；将引流管放过胆管狭窄段，说明胆管被压迫可能性较大，受浸润可能性小。

第二步降期：减黄后1个月胆红素降到了50，MDT讨论后制定了靶向+免疫+HAIC治疗策略；后续胆红素进一步降低，第二次HAIC后加用放疗。如下：

拜疫情所赐，患者中途2个月没有来成北京，但是有一个细节变化：上图是8月份第二次HAIC治疗时，可见PTBD头端在总管内内的，和7月份穿刺时比较并没有移位；疫情耽误2月，等10月底再次入院发现PTBD已经比以前向外脱出了10cm，第三次HAIC时顺便行胆管造影却发现虽然PTBD头端在左外叶胆管内，但是造影剂可顺利进入十二指肠！胆系全程都很通畅！如下图：

复查影像前后对比为PR，如下图：

第三步根治性手术：动脉和门脉尚被肿大淋巴结包绕，不排除受侵可能，目前看根治性手术机会不大，如果硬要手术，很能需要半肝联合PD联合血管切除重建，手术风险大。家属明确表示不愿冒风险，患者现在人不黄不痒，能吃能喝的，要是引流管能拔了就更好了。于是让其尝试夹闭，无不适，11月初拔管高高兴兴出院了。前几天随访，家属告知现在吃嘛嘛香，感觉挺好，体重还涨了。

病例三：63岁胆囊癌患者，入院时发现腹水，PET检查提示胆囊癌合并肝内多发转移，并腹膜转移。综合治疗4周期，肿瘤缩小，血供减少，未在出现腹水，且CA199从近960降到了低于61。这种病例放在以前，生命应该按月算吧，但是他已经8个月了，饮食睡眠大小便均正常，体重无变化。

第三个患者是名摄影师，出院后发过来几张他在院期间拍的作品，下面这张是病房窗外“静静的早晨”。选它做2022年进修日记结尾，有些变化正在发生，如同照片中的清晨，希望天下无疾！