时隔5年再更新，美国「骨质疏松指南」重磅发布！推荐双膦酸盐为一线用药

近日，《2023+ACP临床指南：药物治疗原发性骨质疏松症或低骨量预防成人骨折》重磅发布，该版指南是对2017版的更新。2023版《美国医师协会（ACP）临床指南：药物治疗成人原发性骨质疏松症或低骨量以预防骨折》

新版指南就抗骨松治疗的一线、二线治疗策略进行明确推荐，共包括以下6项核心要点。

要点一：关注对男性骨质疏松的治疗

新版指南指出，虽然男性骨质疏松的患病率较女性低，但骨松性髋部骨折的男性患者比女性患者有更高的发病率和死亡率，并且男性接受预防骨折治疗的比例明显更低，呼吁加强对男性骨松的预防与治疗。

要点二：男性、女性，一线、二线治疗药物推荐相同

指南指出，没有证据表明抗骨松治疗药物的益处/风险存在明显的性别差异。基于骨密度的改善，双膦酸盐被批准用于男性原发性骨质疏松症；基于椎体骨折风险的降低，地舒单抗被批准用于男性继发性骨质疏松症的治疗。

双膦酸盐对原发性骨质疏松症男性的椎体骨折是否有预防作用？当前证据有限，故依据女性群体研究结果进行合理推断，本指南认为双膦酸盐用于男性骨松同样具有疗效（低确定性结论）。简言之，本指南为男性和女性推荐了相同的一线和二线治疗药物，但证据级别有所差异。

要点三：女性骨松患者，推荐双膦酸盐为一线用药，RANKL抑制剂为二线用药

新版指南指出，抗骨松治疗旨在降低原发性骨松患者的骨折风险，并根据获益与风险，将骨松治疗药物明确分为一线、二线用药。新版指南就“降低绝经后女性原发性骨质疏松症骨折风险”，提出以下建议：

➤建议1：建议选择双膦酸盐作为初始治疗药物，以减少原发性骨质疏松症绝经后女性骨折风险（强烈建议；高确定性证据）。

➤建议2：如患者伴有双膦酸盐禁忌症或存在明显不良反应，建议选择RANK配体抑制剂（地舒单抗）作为二线治疗药物，以降低原发性骨质疏松症绝经后女性骨折风险（有条件建议；中度确定性证据）。

推荐依据：指南指出，对于绝经后女性原发性骨质疏松症患者，双膦酸盐在益处、危害、患者价值和偏好以及成本方面的平衡最为有利，应作为一线治疗。地舒单抗也有良好的长期净效益，但双膦酸盐经济性更好。

药物安全性：双膦酸盐和地舒单抗与颌骨骨坏死和非典型股骨骨折的高风险相关。

长期用药：目前的证据表明，将双膦酸盐治疗的持续时间延长至5年以上可能会降低新脊椎骨折的风险，但不会降低其他骨折的风险，并且会增加长期伤害的风险。因此，临床医生应考虑在5年后停止双膦酸盐治疗，除非有需要继续治疗的强烈指征。

其他建议：治疗绝经后骨质疏松症女性的临床医生应鼓励坚持推荐的药物治疗和健康的生活方式改变，包括锻炼，对跌倒风险的评估并给予预防知识科普。在所有骨质疏松或伴绝经后的女性患者中，应保证充足的钙和维生素D摄入。

要点四：女性骨松患者，若伴骨折极高风险，建议选择序贯治疗

“女性骨松患者若伴骨折极高风险，如何用药？”，新版指南提出以下建议：

➤建议1：如原发性骨质疏松症女性患者面临骨折极高风险，建议选择“硬骨抑素（罗莫佐单抗，中等确定性证据）或重组PTH（特立帕肽，低确定性证据），随后使用双膦酸盐”的治疗策略来降低骨折风险（有条件推荐）。

推荐依据：有证据表明，在患有骨质疏松症和骨折高危的绝经后女性（平均年龄74岁）特定人群中，重组甲状旁腺激素（特立帕肽）或硬骨抑素（罗莫佐单抗）的益处可能大于风险。

药物安全性：罗莫佐单抗与不良心血管事件相关；特立帕肽在人体内的长期安全性尚不清楚。

用药注意：最初接受合成代谢相关药物治疗的女性在停药后应使用抗骨吸收药物以保持疗效，考虑存在严重反弹可能和多发椎体骨折风险。

要点五：男性骨松患者，双膦酸盐首选，RANKL抑制剂为二线用药

新版指南就“降低男性原发性骨质疏松骨折风险”，提出以下两项建议：

➤建议1：建议选择双膦酸盐作为初始治疗药物，以降低原发性骨质疏松症男性患者的骨折风险（有条件建议；确定性较低的证据）。

➤建议2：如患者伴有双膦酸盐禁忌症或存在明显不良反应，建议选择RANK配体抑制剂（地舒单抗）作为二线治疗药物，以降低原发性骨质疏松症男性患者的骨折风险（有条件建议；低确定性证据）。

要点六：低骨量绝经后女性，是否起始双膦酸盐应个体化评估

新版指南就“降低低骨量绝经后女性骨折风险”，提出以下建议：

➤建议1：有关65岁以上伴有低骨量（骨量减少）的女性患者，是否起始双膦酸盐治疗来降低骨折风险，应个体化评估（有条件的建议；低确定性证据）。