隐球菌性脑膜炎

🎃问题：结核性脑膜炎与隐球菌脑膜炎临床表现相似，二者脑脊液改变相似，如何鉴别？

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结核性脑膜炎

🍎基础知识

隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者，它是AIDS患者主要机会性感染和常见死亡原因之一。

🍎病因

隐球菌性脑膜炎的病原菌为隐球菌。隐球菌属至少有30多个种。

🍎临床表现

大部分呈慢性发病，在诊断前已有症状可长达数月，常见亚急性或慢性脑膜脑炎的症状和体征；典型2~4周出现头痛、嗜睡、人格改变与记忆丧失。

主要表现：发热（低热和中等度发热）、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）。

52% ~61％的隐球菌感染患者有CNS受累和播散性感染。

🍎辅助检查

标本的墨汁染色涂片及培养，是快速鉴定新型隐球菌的重要方法之一。

取样时抽取3-5ml脑脊液置于无菌试管，立刻送检。不推荐将标本放冰箱，因低温可能影响该菌的活力，导致培养不生长或生长缓慢。

（1）脑脊液墨汁染色涂片：

可见新型隐球菌酵母细胞周围有一圈透亮的厚荚膜，需与白细胞和脓细胞的假荚膜鉴别（后二者外围也可见狭窄的透亮折光圈，但边缘模糊，且无法看到隐球菌所具有的厚壁及胞内反光颗粒。）

（2）脑脊液的隐球菌培养：培养基常规选用沙氏葡萄糖琼脂斜面（SDA），无菌条件下接种2管，每管接种0.5ml脑脊液，分别置25℃及37℃培养2～4周。

（3）组织病理学检查：对隐球菌病的诊断具有重要意义，在病变组织中发现隐球菌成分是诊断的金标准。

其基本病理变化早期呈弥漫性浸润渗出性病变，晚期形成肉芽肿，可以发现隐球菌的菌体及荚膜。

常见的组织标本有肺组织、淋巴结、皮肤及消化道组织等。

🍎诊断：

由于隐球菌性脑膜炎的亚急性发作及非特异性表现，所以及时诊断可能会有困难。对于任何伴有发热、头痛以及CNS相关体征或症状的免疫功能受损患者，或表现出亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常个体，均应考虑新型隐球菌性脑膜炎的可能。进一步行腰椎穿刺检查，若存在神经系统定位体征、视乳头水肿或精神状态受损的情况下，应行放射影像学检查。通过脑脊液培养、印度墨汁染色和/或隐球菌抗原检测来对脑脊液仔细评估应能明确诊断。

🍎治疗

诱导期首选两性霉素B（0.7~1.0mg·kg-1·d-1 ）联合氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1），疗程在4周以上，病情稳定后改用氟康唑治疗。

推荐治疗方案

（1）诱导期：推荐首选低剂量两性霉素B（0.5～0.7mg·kg-1·d-1）治疗非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎，具有较好的疗效和安全性。

两性霉素B的不良反应较多，尤其是肾毒性，且其不良反应与累计剂量相关，故宜密切监测血常规、肾功能、电解质。

如果没有禁忌证，必须联合氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1，分4次服用）治疗，也可以联合氟康唑治疗。

🍎降颅压：

常用的降颅内压药物包括20％甘露醇、甘油果糖，其他还有呋塞米、高渗生理盐水等。

1）甘露醇：临床最常用降颅内压药物。

每次100-250ml，于30-60分钟内静脉滴注，每日1-4次。

为高渗性溶质利尿脱水剂，主要是升高血液渗透压，使脑组织内的水分渗人血液被排出而减轻脑水肿、降低颅内压。

需要注意低钾以及诱发或加重心力衰竭、肾功不全等不良反应。尤其治疗隐球菌性脑膜炎时需联合两性霉素B，会增加不良反应发生率。目前针对隐球菌性脑膜炎使用甘露醇多来源于临床实践经验。

2）🍉甘油果糖：

静脉滴注，成人一般一次250ml-500ml，一日1-2次，滴注速度应缓慢，每分钟不超过3ml。

可以联用呋塞米、高渗氯化钠溶液等降低颅内压；可酌情给予地塞米松抗炎，有一定降低颅高压作用。

较甘露醇而言较少引起肾脏不良反应。但起效慢，极少用于紧急降颅压，常与甘露醇交替使用。

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🍎隐球菌病（九版儿科学P199）

是一种侵袭性、深部真菌感染。

致病菌主要是新型隐球菌。

新型隐球菌存在于土壤，干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。

新型隐球菌在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。

新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，四周包围肥厚的胶质样荚膜。

新型隐球菌除主要侵袭中枢神经系统外，可播散至肺部、皮肤黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。

🍎感染途径：

1、吸入空气中的孢子，隐球菌孢子到达肺部，引起肺部感染，播散到全身；

2、创伤性皮肤接触；

3、摄入带菌的食物，经肠道播散至全身。

🍎临床表现

隐球菌性脑膜炎是真菌性脑膜炎中最常见的类型。

阴球菌性脑膜炎起病缓慢，有不同程度发热、头痛，并逐渐加重，出现恶心、呕吐、眩晕。

数周或数月后可出现颅内压增高的症状及脑神经受累的表现。

常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。

有时出现精神症状，如：抑郁，淡漠、易激动。

晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。

隐球菌性脑膜炎临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。

如果隐球菌肉芽肿，局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿和脑肿瘤相似。

🍎肺隐球菌病

常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。与肺结核不易区分。

肺部感染一般预后良好。

🍎皮肤粘膜隐球菌病

很少单独发生。

可能有由脑膜、肺部或其他病灶播散所致。

🍎病原体诊断

墨汁染色：迅速、便捷、可靠的方法。

取材：脑脊液、痰液、病灶组织、渗液。

真菌培养：沙氏培养基，室温或37度培养，3—4天可见菌落长出。

🍎血清学检查：

新型阴球菌抗原，乳胶凝集实验快速灵敏、特异性强，早期诊断很重要，且有估计预后和疗效的作用。