病例讨论 |安装ICD反复放电后。为何出现焦虑恐惧？
第一次住院情况
患 者：男性，70岁
主 诉：间断胸闷气短30年，突发心悸12小时
患者缘于30年前发作胸闷气短，伴大汗，无明显胸痛，无恶心，持续不缓解，就诊于当地医院，诊断急性前壁心肌梗死，给予药物治疗（具体不详），好转出院，院外规律口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利”等药物，3年前因胸闷气短，不能平卧，就诊于当地医院，查心脏彩超EF：30%，诊断为缺血性心肌病，心力衰竭，心功能IV（NYHA分级），给予沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、酒石酸美托洛尔等药物，规律口服，间断发作胸闷、气短。12小时前患者突发心悸，自觉心跳快测心率170次/分，血压：85/54mmHg，症状持续不缓解，无明显胸闷、胸痛，无头晕、黒矇、晕厥，就诊于我院急诊，查心电图示“室性心动过速”，给予胺碘酮转复窦律后收入我科。
既往史：高血压病史30年，最高血压160/100mmHg，未正规服药。
个人史：吸烟史30余年，约10支/天,现已戒烟；否认饮酒史，否认食物、药物过敏史。家族中无其他传染病及遗传病史。
心电图
X 片
超声检查
EF:33%
左心房增大，室间隔左室前壁左室心尖部运动地平，未见明显收缩期增厚
主动脉瓣轻度反流
二尖瓣轻-中度反流
主肺动脉及其分支内径增宽
心律失常
左室收缩、舒张功能障碍
静息心肌血流灌注显像
左室增大，
心尖、部分前壁及间壁心肌梗死，
部分下壁及侧壁心肌缺血，其中以LAD供血区为著
心电检查
窦性心律（bpm72次/分）偶发房性早搏，
室性早搏209个，
非特异性室内传导阻滞，
ST-T改变
实验室检查
初步诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心律失常
室性心动过速
心力衰竭
心功能IV级（NYHA分级）
2、高血压病2级 极高危
综合治疗方案
阿司匹林肠溶片 100mg 1/日
硫酸氯吡格雷片 75mg 1/日
阿托伐他汀片 20mg 1/晚
单硝酸异山梨酯片 20mg 2/日
沙库巴曲缬沙坦片 25mg 2/日
呋塞米 20mg 1/日
螺内酯 40mg 2/日
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 1/日
胺碘酮 0.2g 3/日
冠状动脉造影术
造影结果示：前降支完全闭塞，回旋支中段50-60%弥漫性狭窄，右冠脉近中段50%狭窄。
下一步该如何处理？
植入ICD?
射频消融？
治疗经过
患者停用抗血小板药物5天，病情稳定，植入心脏电复律除颤器
术后继续用药，血压、心率平稳。病情好转出院。规律服药物，门诊复查。
第二次住院情况
入院前患者高热，伴寒战、大汗，最高体温39.8℃，入院9小时前再次出现心悸，伴大汗，自测心率200次/分，胸部电击感，濒死感，无胸闷、胸痛，无头晕、黒矇、晕厥等，自诉反复电击7次，心率仍180-230次/分左右，患者极度恐慌，微信及电话求助.......
就诊于急诊，新型冠病毒核酸检测示阳性，心电图为窦性心律（70次/分），后收入院。
现病史
雪上加霜！感染新冠，ICD反复放电，双重打击，患者极度紧张，情绪低落，认为没有活下去的希望，随时再次放电，用手摸着ICD植入部位，不敢吃饭不敢睡觉，睡眠差；不愿再次承受痛苦，查房多次要求摘除ICD!
幸运的是新冠感染轻型，体温1天恢复正常，咳嗽症状不明显，无咳痰。
心电图
实验室检查
超声检查
EF:37%
左心增大
室壁运动幅度弥漫性减低，以室间隔、左室前壁、心尖部为著
主动脉瓣轻度返流
二动脉瓣轻-中度返流
主肺动脉及其分支内径增宽左室收缩、舒张功能减低
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心律失常
室性心动过速
心脏电复律除颤器植入术后
心功能II级（NYHA）
2、 高血压病2级（极高危）
3、焦虑抑郁状态
反复放电
到底发生了什么？
下一步如何处理？？
讨 论
日常生活中，受体力活动、情绪紧张、激动等刺激因素的影响，或是电解质紊乱的情况下，均可诱发患者出现室速、室颤，严重的可能导致猝死。对室速、室颤等导致猝死的心律失常是一种最为有效措施。而对于反复发作室颤、心搏骤停的患者，ICD可以自动电除颤，防止猝死。
本文讲述的就是这样一位患者：多年急性心肌梗死病史，第一次住院心悸气短，心电图室速，药物转复，植入双腔icd给予相应处理的同时，第二次因新冠感染发热后，出现室性及快速室上性心律失常，患者极度恐慌，焦虑，不敢睡觉，精神紧张交感兴奋心率加快，心律失常反复发作，icd反复放电。那么针对这样的患者，我们临床医生应该如何给予双心治疗呢？请进入1月13日双心诊疗圆桌会，在直播中寻找答案。
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