2022年末和新冠病毒短兵相接

2022年末，新冠肺炎调整为乙类管理，我们和新冠病毒短兵相接。我是区域性二级医院呼吸科临床医生，近期经历了政策调整初始隔离病区阳性患者的诊治工作，以及同步而来发热门诊患者接诊高峰，目前在呼吸科门诊，每日近120人次门诊量，和呼吸科病房二线的值班工作，压力好大，如履薄冰。面对新冠，我是患者时有怎样的体会，我是医生时面对大量的患者又是如何的诊治，不吐不快。

我是阳过的，因为普遍易感，医生不会例外。大概是12月17日觉得畏寒，咽痛，肌肉酸痛，测体温37.6摄氏度，核酸阳，CT值20,当时主要是作对症的治疗,还吃了两天阿兹夫定,21日症状缓解,25日自测抗原转阴，但目前仍有咳嗽，咳痰，实在不放心，做了个胸部CT，还好没有肺部的磨玻璃影。

门诊大量患者有胸闷,气喘，心慌等不适，年龄低于50岁，没有糖尿病，慢性肾病，肿瘤等基础疾病的行胸部CT,有肺部病变的少，不建议作为常规检查，还是对症治疗为主。年龄超过65岁患者门诊来诊，一定详细询问患者主诉，该做的检查不能犹豫。还有就是发热症状超72小时，呼吸困难持续不缓解，心慌不能够耐受，门诊指脉氧检测心率大于100次/分，指脉氧低于93%，不论年龄大小，一些检查还是必须的，排除心肌炎，重症新冠肺炎。

门诊用药以口服对症为主，发病5天内，没有肝肾功能不全的患者，阿兹夫定还是必要的，9版指南明确推荐，门诊还有雾化吸入糖皮质激素，抗炎，减轻气道炎症反应，影像学有病毒性肺炎的患者我在积极使用，乙酰半胱氨酸也是门诊常用药，因为它祛痰，抗氧化作用是明确的，另外能和新冠病毒竞争ACE2受体，减轻病毒对人体的损伤。抗生素在必要时的时候用，不手软，因为我觉得病毒破坏了呼吸道的免疫屏障，合并细菌感染往往是一两天的事。适当的话疗，减轻患者焦虑，嘱患者休息，加强营养，这些往往能更好的安慰患者。门诊陆续有治疗5-7天复查的，普通型新冠肺炎患者恢复比较理想。

重型，危重型的患者有条件还是推荐住院治疗的，特别是高龄老人（年龄大于65岁），和合并症比较多的患者，另外，重度吸烟，肥胖也是需要高度关注的人群。看到我们有神经外科，骨科，妇产科的同事，还有乡镇卫生院的同行都在接诊新冠患者，我把我诊疗新冠肺炎患者的一些思路和大家分享，这些都结合我工作实践，和诊疗指南，和网络上专业论坛专家意见，不一定全对，但真的希望一起努力，让工作生活早日回归正常。

接诊重症，危重症的患者首先要关注基础疾病，营养状态，和平素生活状态，这些是下一步治疗的前提，糖尿病患者需认真监测血糖，努力做到血糖达标，慢性阻塞性肺病患者关注平素用药情况及生活状态，往往对氧疗方式的选择有影响，长期卧床的老人一定要注意营养状态，有心脏基础疾病的患者密切监测出入量，和基础疾病的治疗不能中断，往往这些会影响治疗的成功率。

氧疗方式的选择低流量给氧，面罩给氧，和高流量氧疗积极推荐因为舒适度高，患者容易接受，能很好的缓解呼吸困难，提高血氧饱和度。无创辅助通气建议有呼吸窘迫，心力衰竭的患者使用。机械通气需要和家属沟通，且要结合基础疾病评估愈后，单纯的机械通气不能解决所有问题，相反它也给患者带来许多新的麻烦。目的让指脉氧维持在90%以上，保证机体各器官的供氧，让人体的免疫功能有充足的时间和病毒做斗争。另外气道管理也是必须要做到的，一些脑外伤痰液聚集咽部不能排出，或聚集大气道无力咳出，适当的吸痰能给患者雪中送炭，改善氧合立竿见影。两联祛痰药物等使用能改善有自主咳嗽能力的患者排痰，建议积极使用。

抗病毒药物区域内目前能见到的是阿兹夫定和奈玛特韦/利托那韦片，工作中有2-3例患者获益显著。住院患者往往病情都拖延到5天以后了，查核酸阳性，病毒CT值也很低，专家意见不同，但我们还是在使用，从人文上讲，总得给患者机会，给病毒炮弹，不抛弃，不放弃我们要坚持的。

小剂量糖皮质激素成本低，获益高，指南，专家都在推荐，积极使用确实疗效显著，没有禁忌症的患者建议积极使用。同时要积极观察病情变化，关注基础疾病，防止误伤重要脏器，例如水钠潴留引起心衰，引起类固醇糖尿病导致感染。

抗凝治疗协和版指南积极推荐使用，新冠病毒相关炎症会导致高凝这是共识，预防量的低分子肝素常态使用。目前没有严重不良反应，但仍需检测尿，便常规等，有潜血时是否继续使用需重点关注。往往出血后带来的后果是比较严重的。

指南中推荐的IL-6抑制剂，JAK抑制剂因为条件所限，临床使用有限，没有直观的体会，静丙球在使用，但机械通气患者对愈后改善并不明显，使用前提会不会获益也没有太多经验，因为价格太昂贵。有时候也想积进一些，适当的将使用指征放宽，但确实顾虑太多。

3天监测炎症指标及其它指标，包括血常规，淋巴细胞计数，CRP,D-2聚体，LDH，氧合指数，这些时必须的，病情是否进展，数据往往比患者主诉更直观，更可靠，当患者明显主诉症状加重时，往往最好的治疗时机已经错过。5-7天复查胸部CT观察恢复情况，如果不能做到，只能靠指脉氧（脉氧夹还是要有的）或者氧合指数来评估了。

工作中有面对疾病无能为力的悲观，也有战胜病毒安排患者平安出院的喜悦，忠于职业，努力做到更好。和病毒共存是全世界的共识，努力提高自身免疫力，努力做好自己也就是所谓的适者生存吧。网络信息，新的病毒变种XBB1.5在美国开始登顶占比40%，以顽固腹胀，严重腹泻，顽固肠炎，水电解质紊乱为主要特点。

生活继续，再次期盼工作，生活早日回归正常。