高峰省份重症资源接近临界值，多家医院紧急开展 ICU 培训
丁香园 推荐本文作者：Karl
近期，国内疫情正处于快速上升阶段。12 月 27 日下午，国务院联防联控机制召开新闻发布会，中国疾控中心传防处主任医师殷文武答记者问时提到，未来这一段时间，各地会陆续迎来疫情的高峰。
此前，12 月 23 日，安徽省通报预计大部分地区将在月底前达峰，并在高位维持 2～3 天后，进入下降通道。12 月 25 日，浙江省召开新闻发布会，预计浙江高峰将提前到达，在元旦前后进入高位平台期，期间日新增阳性人员最高将达 200 万，高峰期预计维持一周左右。
随之而来的，是发热门诊压力增加，ICU 和重症医护团队也面临扩容需求。
北京某三甲医院医生胡日时表示，当扩容的速度渐渐赶不上患者增加的速度，院感问题会浮出水面，「我们医院临时腾出了几个新病区，专门用来收治新冠患者，设置了临时监护室用来收治重症患者。但由于社会面患者数量太多，所以其他普通病房也都是阳性、阴性混住，所以实际上并不存在隔离病区，因为并没有做到分区收治。」
对外科来说，入院后的感染则显得更为严峻，「心外科前一阵子停掉了很多手术，他们科的手术一般都比较大，但是很多患者在入院准备的几天里感染了新冠，就很难开展复杂手术，非常危险。」
院感质控缺位：病区合并、内分泌变重症病房
院感是传染类疾病绕不过去的一个话题。在新冠方面，据报道，179 例 COVID-19 感染病例中有 44% 是从医院获得的（Zhou et al. 2020）。世卫组织还表明，全球 7 例 COVID-19 病例中，医护人员最多可占 1 例。[1]
根据在英国和美国的一般社区进行的一项前瞻性队列研究，发现一线医护人员报告 COVID-19 检测呈阳性（调整后的风险比为 3.40）的风险更高（Nguyen 等人，2020 年）。[2]
医护人员的特殊性和易感性，也决定了新冠院感控制的重要性。
12 月 22 日，一项名为「从人体生理和工程学方面重新考虑医疗机构中 COVID-19 感染控制措施的意义」的研究发表。研究的几个主要结论分别针对场景、个人吸入速率、时间等对 R0 进行预测。得出结论，个人的吸入率对于影响 SARS-CoV-2 的传播性至关重要，其次是暴露时间、房间体积和供气率。[3]
国内不乏对医疗机构的管理的规范化文件。以《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》[4]为例，对医务人员进出隔离病区的流线布局做出了清晰的图片示意。
图源：参考资料 4
只不过，这些都是基于原始毒株的研究，如今奥米克戎毒株汹汹来袭并迅速达到高峰，伴随着庞大的感染基数，医院也需要及时更新对新冠院感的管理控制。
东北某三甲医院内科医生柳橙表示，所在医院的普通病房里，阳性的和「阳康」的病人都是混住，而没有阳过的病人在每个病房里都是极少数，阳性医护也照样带病上班，「因为感染的人太多，加上入院也不需要检测核酸和抗原，所以也没有条件像之前一样做黄、红分区管理。」
北京某三甲医院心内科医生鲁鸣则提到，现在内分泌也已变成重症病房，其他病房至少有 50%的床位都在收治新冠，并没有设计针对隔离的防治穿脱、动线措施，病房医生基本都只穿白大褂，「阳过的医生上岗，除了帽子口罩，其他和三年前没太大区别。没怎么听医院提院感这件事，在心内科，只要是没发烧的，即便抗原阳性也照样做手术。」
同样的事情发生在浙江某医院。「我是外科医生，对于传染病管理相对没有内科医生熟练，但我们基本去一趟急诊会诊，就会顺带着接回几个患者，连肛肠外科都收治了几十个新冠患者。不过，就算没有收到隔离管理的具体要求，大家也没有太忧虑，因为大部分医生和患者都已经感染过。」医生潘多林表示。
12 月 26 日，国家出具《新型冠状病毒感染「乙类乙管」检测方案》，对医疗机构提出新要求。
1、对医疗机构收治的发热、呼吸道感染等症状的就诊患者开展抗原或核酸检测，根据检测结果和病情进行相应治疗。
2、对重症高风险住院患者、有症状的医务人员开展抗原或核酸检测，发现和管理感染者，强化感染者的个人防护措施，降低疫情在医疗机构内传播风险，保护住院患者和医疗机构工作人员。
图源：《新型冠状病毒感染「乙类乙管」检测方案》
对此，胡日时表示：「也期待医院尽快出具相应的院感管理标准，保护医护人员，也保护患者。」
医生：上网课学习 ICU 知识，担心自己不够专业
在上一段对话里，其实潘多林提及了另一个让医护棘手的话题：动员其他科室的医生后，如何让所有人更好地参与新冠治疗？
在《关于对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」的总体方案》解读问答中，针对医疗资源准备，要求三级医院强化重症医疗资源准备，合理配备重症医护力量，确保综合 ICU 监护单元可随时使用，通过建设可转换重症监护单元确保 24 小时内重症监护资源增加一倍。
在 12 月 27 日的国务院联防联控机制新闻发布会上，焦雅辉表示全国重症床位资源总体来看是充足的，全国总体床位资源和设备资源能够满足重症患者的救治需求，但他也提醒「目前正在经历重症救治高峰的省份，重症床位的资源已经接近临界值，需要进一步扩充重症床位的资源或加快重症床位的周转。」
为了接诊更多的新冠患者，柳橙所在的医院新设立了一个临时监护室和一个呼吸重症病房，两个新开病房主要由呼吸科、感染科和重症医学科的主治医生负责管理，再从内科系统抽调轮转的住院医，补充人力。
除了新开的监护室和重症病房，医院急诊本身也有自己的监护室（EICU），目前起到分诊的作用，但急诊的留观抢救室和监护室每天都处于爆满的状态：「屋里面已经塞满了人，每天还会送走二十来个患者，大部分都是新冠合并基础疾病人不行了，或者是过来开死亡证明的。」
由于急诊同样需要抽调呼吸和重症相关的医生，呼吸科已经没有人再闲着，「他们也只能一个人当两个人用。」
在这些相关科室的医生都分身乏术时，别的内科病房同样需要承担起收治的任务。
柳橙发现，风湿免疫科也住着一个新冠患者，由该科的医生负责治疗，「血管外科没有呼吸机，也住着新冠重症患者。尴尬的是，好不容易借调到呼吸机，科室里的医生还因为不常使用呼吸机，需要『临阵磨枪』复习参数。」
柳橙自己所在的心内科有自己的监护室（CICU），但科室里也只有无创呼吸机，「今天科室里有个新冠病人，是心内科的一位老大夫，他吸氧后血氧饱和度只能到 80%，一直上不去。所以转到楼下的 ICU 去了，进行插管、上有创呼吸机。」
不是所有科室都具备新冠患者的收治条件，同理，医生在专业能力上往往也是各有所长。
心内科医生鲁鸣表示，科室里收的一大半都是新冠患者，但因为大家之前的研究、临床治疗方向都是心内科细分领域的疾病，并没有很多传染病相关治疗经验，所以医院开展起了培训，教大家如何管理新冠病人。
「一般来说，主要是进行一些对症治疗。我们病房是心律失常中心，直接从发热门诊收病人，进来以后查血，一般已经有 CT，像之前一个老年人有心脏病、高血压合并症，进来以后就是吸氧+paxlovid+对症药，根据患者血结果监测情况，像这个老人不是很重，住了几天血氧就上来了，复查 CT 也吸收的差不多，就让他走了。但要是重症病人，因为病房没有呼吸机辅助，如果要气管插管，就需要再次转诊。」
图源：鲁鸣提供
人手捉襟见肘之时，外科医生同样也会前往第一线。浙江省的数家三甲医院，均有肿瘤外科的医生被抽调前往 ICU，参与治疗重症新冠患者。
对接受过重症医学培训的大三甲医院的外科医生来说，在相关科室资深专家的帮助下，并没有能力与知识的壁垒。
但也有用户在丁香园论坛留下隐忧，他分享了所在县级医院的外科排班表，提及外科收治范围为轻症和普通型，「可是，在医疗资源相对匮乏的县级医院，虽然外科医生收治的患者更轻，但由于没有相关治疗经验，可能把握不好患者在患者病情加重后及时转诊的时机。而轻症患者家属对患者更高的生存预期，也无形给相关医生带来了更大的压力。」
图源：丁香园用户
如何通过标准化操作，以及排除错误信息的干扰，来提高一线非相关科室医生的工作效率，减少他们出错的可能，从而打消他们面对陌生疾病的焦虑，是当务之急。
美国胸科医师学会期刊 CHEST 在 COVID-19: Lessons Learned, Lessons Unlearned, Lessons for the Future 一文中，Mark Malesker, PharmD 提到，基于不完整的信息快速改变临床实践。在大流行初期，主流媒体、社交媒体和医学期刊几乎一直在吹捧新药和老药新用，许多样本量小、单中心设计、没有经过充分同行评议的初步研究结论发布，从而导致许多缺少客观证据、结论不一致的临床指南建议出现，临床医生往往需要通过在线研讨会或者博客共享经验和建议。[5]
对处在风暴中心的医护人员来说，除了需要更多管理条例保护，也需要更多及时、专业的知识培训。就如一位用户曾在丁香园评论区表示：「跟内科毫不相干的科室都在收治新冠感染患者，完全不考虑会不会治理。比起自己倒在医院，我们更担心因为治疗不当，导致病人倒下。」
文中 胡日时、柳橙、鲁鸣、潘多林 均系化名
策划：carollero｜监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1].Zhou Q, Gao Y, Wang X, et al. Nosocomial infections among patients with COVID-19, SARS and MERS: a rapid review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2020;8(10):629. doi:10.21037/atm-20-3324
[2].Nguyen LH, Drew DA, Graham MS, et al. Risk of COVID-19 among front-line health-care workers and the general community: a prospective cohort study. Lancet Public Health. 2020;5(9):e475-e483. doi:10.1016/S2468-2667(20)30164-X
[3]. https://link.springer.com/article/10.1007/s11356-022-24815-7
[4]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202109/c4082ed2db674c6eb369dd0ca58e6d30.shtml
最后编辑于 2022-12-28 · 浏览 5276
