乙状结肠低分化腺癌背后“元凶”竟然是“它”-----晚期卵巢原发癌乙状结肠直肠转移

乙状结肠低分化腺癌背后“元凶”竟然是“它”-----晚期卵巢原发癌乙状结肠直肠转移

今天帖子要跟各位同仁分享的是一例晚期卵巢癌乙状结肠转移的病例，希望可以给朋友们临床工作带来点小启示，欢迎大家讨论。

病情回顾：

主诉 ：腹痛3月余，便血1月

现病史：患者3个月前无明显诱因出现左下腹坠胀痛，程度中等，无腹胀、恶心呕吐、发热不适，排气排便正常，患者曾就诊于当地医院，行盆腔CT检查，提示乙状结肠上段管壁环形增厚，盆腔积液、腹膜增厚.故进一步行肠镜检查，但提示全大肠未见异常，当地医院考虑“结肠炎”予以“美沙拉嗪”治疗。近1个月来患者自觉症状无缓解，腹痛腹胀情况较前加重，并出现便血，为暗红色，大便不成形，遂再次就诊于当地，复查全腹CT提示：左侧腹腔占位，与乙状结肠分界不清，盆腔腹膜不均匀增厚伴多发异常强化结节，转移？

专科体查：腹平软，左下腹部可触及一包块，范围约6*6cm，质硬，固定，边界不清，局部有深压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肛门指诊：患者左侧卧位，直肠粘膜光滑，未及明显占位，直肠上段肠壁外盆底处可触及肿块，边界不清，质地硬，退指套无染血；双合诊可触及左侧盆腔包块，固定，质硬，边界不清。

实验室结果：血常规、大便常规、全生化、凝血四项、输血前八项未见明显异常；小便常规：红细胞92.1/μl↑、红细胞(高倍视野)16.6/HPF↑、粘液丝1.4/μl↑ ；放免^消化道肿瘤五项：CEA 、CA199 、肿瘤相关物质均正常；CA72-4：131.50U/ml↑ CA125>1000.0U/ml；

术前CTU

术前增强CT

术前增强CT

我院肠镜

术前经过MDT讨论后，最终的意见考虑为卵巢癌为原发，乙状结肠癌为侵犯转移。另外患者术前胆囊结石合并慢性胆囊炎，手术创伤应激及术后化疗可能诱发胆囊炎急性发作，故确定治疗方案为LAP+CRS+LC+HIPEC，术中探查证实与术前一致，肿瘤为双侧卵巢来源，左侧肿瘤局部侵犯明显，与乙状结肠、直肠上段、左侧输尿管、侧腹壁、部分大网膜均固定融合成团，腹膜、小肠系膜上多发结节转移灶，手术极度困难，解剖层次不清，肿瘤滋养血管丰富，术中渗血多，最终克服重重困难完成了胆囊切除、乙状结肠直肠上段切除、降结肠造口、全子宫切除、大网膜切除、腹膜病损切除、输尿管部分切除吻合术，达到了基本满意的肿瘤细胞减灭术，残留面积<1cm3。

手术标本

总结：

1.该病例在术前诊断上还是有一定的难度，很容易误诊为原发结直肠癌并盆腔卵巢转移，因为从患者的症状、腹部CT及PETCT、肠镜，咋一看诊断结直肠癌没有什么疑问，但患者术前的CEA、CA-125等指标给了我们留下了进一步思考的方向，CA-125异常增高多提示卵巢来源的肿瘤，虽然肠癌合并腹膜转移就原发性腹膜癌也会升高，但特异性还是更倾向卵巢癌，因此我们就不得不思考该患者到底是原发性结直肠癌合并卵巢转移OR原发性卵巢癌结直肠转移？谁是凶手？确定谁是原发灶直接关系到治疗决策方案。

2.原发性卵巢癌结直肠转移并不多见，尤其是侵犯到肠腔内的，检索国内外文献有关原发卵巢癌结直肠转移合计报道９例，９例中亚洲人占主体，中国 ２例、日本２例、韩国 １例、印度 ２例，欧美国家２例。患者年龄 ３３～７８岁，中位年龄 ５７岁。卵巢癌同步结直肠转移３例，卵巢癌术后结直肠转移６例，转移间隔时间为 ５～２２年。腹痛是最常见的首发症状，因腹痛就诊３例，排便困２例，其他症状２例。卵巢双侧受累７例，单侧２例，均为左侧受累。转移部位均发生于左半结肠，其中乙状结肠 ３例，直肠 ３例，乙状结肠和直肠交界处２例，降结肠１例。

3.如何鉴别原发灶的问题，主要依靠病理的免疫组化结果：CK7 、WT-1、 CA125 、 CK20 、CEA、 CDX2、 Ki-67指数、 p53 、p16、 MLH1、 MSH2 、MSH6、 PMS2 、T1F1、 Villin等。

片尾：作为一名外科医生，有可为有可不为，智慧勇气跟担当都需要具备，不打无准备之仗，术前就应该想好各种可能出现的并发症及应急方案，否则真有可能下不了手术台。有时候想想外科医生真是不容易，手术是平稳下来了，术后病人的恢复又是一大难关，手术范围大，创伤大，术后出血、创伤应激、深静脉血栓、肠瘘、尿瘘等并发症都很难预料。工作这么多年了，这个习惯依然是改变不了，一般术后当天晚上基本上很难睡一个好觉，一般会在病房看好几次病人的情况，12点左右离开科室回去后睡觉前还会打电话问下护士病人情况，听到一切平稳后才敢睡，但晚上睡眠质量依然很差，总是有事情在脑海，生怕后半夜接到科室电话，或许这是所有我们外科医生的职业病。只有看到病人逐步痊愈查房主动跟你聊天的那一刻才真正如释重负。康德说过：有三样东西可以缓解生命的劳累---微笑、希望、睡眠。

参考文献：略